ХИРУРГИЧНА СЕМИОЛОГИЯ НА КОЛОНА - DOC Документ
Документи
ХИРУРГИЧНА СЕМИОЛОГИЯ НА ДВЕБОВАТА МОДИНА
ХИРУРГИЧНА СЕМИОЛОГИЯ НА КУРСНИЯТ КУРС 5
ХИРУРГИЧНА СЕМИОЛОГИЯ НА КОРСОВИЯТ КОРС 5 ДИВЕРТИКУЛОЗА НА ДОБРОТО КОЛОН Дивертикулите на дебелото черво са торбички с променливи размери, от един mm до един cm, образувани от хернии или торбести издатини извън лумена на лигавицата на дебелото черво. Наличието на един или повече дивертикули в колонията се нарича дивертикулоза на дебелото черво.
Има два вида дивертикули:
истински (вродени), обхващат всички слоеве на нормалната стена на колонията; те са уникални,
локализирайте на нивото на чека или на възходящото дебело черво;
дефекти, произтичащи от херния на лигавицата сред мускулните влакна на чревната стена; дивертикулит представлява възпаление на дивертикуларното ниво Последователността на етапите в производството на дивертикула: фекална купа с малък обем изисква за евакуацията повишаването на вътресегментарното налягане;
повишеното налягане причинява хипертрофия на мускулите на дебелото черво;
мускулната хипертрофия и променената структура на колагена са свързани със стената на колонията, която не отговаря на производството на колониални дивертикули.
Фекалните вещества вътре в дивертикуларната торбичка не могат да бъдат елиминирани поради липса на мускули; по този начин се образуват твърди конкременти (изпражнения), които чрез директно механично въздействие улцерират лигавицата и предизвикват дивертикуларно възпаление
с локален лимфангит. Микротравмите на дивертикуларната лигавица благоприятстват проникването на анаеробни микроби в дебелината на дивертикуларната стена с дифузно възпаление и по-късно сегментарно удебеляване с образуване на склеролипоматоза. При локализиран или генерализиран перитонит може да се получи разкъсване на дивертикуларна стена. Дивертикулит се среща в сигмоида при 65% от пациентите, дивертикулит се появява в този сегмент на дебелото черво в 90% от случаите; дивертикулит се среща рядко в дясното дебело черво в 5% от случаите.
Честотата на дивертикулозата е пряко свързана с възрастта: 5% на 40 години, 30% на 60 години и около 65% на 80 години; действието се среща предимно при жени, но се среща доста често при мъжете. Симптоматология:
Дивертикулоза на дебелото черво - при липса на възпаление често протича безсимптомно. Понякога дивертикулите могат да причинят дифузна коремна болка, запек, метеоризъм и тежка тежест; дивертикулит - характеризира се с умерена коремна болка, обикновено разположена в лявата илиачна ямка, придружена от временни нарушения на
чревен транзит: или акцентиране на по-стар запек, или поява на фалшива диария с мукозит. Пациентът е фебрилен, тахикардия, с признаци на перитонеално дразнене, подуване на корема, причинено от илеус, отсъствие или намаляване на чревни шумове.,
понякога наличието на осезаема туморна маса (ако има значителен перидивертикулит), нагоре по течението на тумора може да се усети чувствителното и твърдо низходящо дебело черво (колична връв).
Близостта на сигмоидното дебело черво до пикочния мехур може да генерира перивикално възпаление с появата на пикочни симптоми (полякиурия и дизурия). Анорексията и гаденето са неспецифични симптоми. Дивертикуларен кръвоизлив - представлява това. 30-50% от долните храносмилателни кръвоизливи. Дивертикуларният кръвоизлив се появява по-рядко като първи признак на неизвестна дивертикулоза; обикновено се предшества от разочароваща симптоматика на дивертикулит.
Клинично, кръвоизливът се проявява или под формата на изобилие от червенокръвни ректоратажи, или под формата на меленови изпражнения, когато количеството кръв е по-малко и е било подложено на разграждащото действие на чревната флора. Специфично за
Дивертикулярното кървене има повтарящ се характер, на интервали от 2 дни до 4 месеца.
Усложнен дивертикулит - възниква в резултат на остър или подостър дивертикулит и включва: абсцес, перитонит, фистула, запушване на червата.
Колоноскопията показва дупки за проникване в дивертикула, степен на атрофия на лигавицата на дебелото черво. Колоноскопията често е трудна за извършване при пациенти с масивно активно кървене, тъй като визуализацията е лоша. В случаите, когато е възможно промиване на колонии, колоноскопията може да бъде ефективна за локализиране на кървенето, но опитът за извършване на колоноскопия трябва да бъде изоставен, ако продължава активното кървене.
ДОБРИ ТУМОРИ Чревни полипи Терминът полип "описва всяка лезия, която излиза в лумена на кавитарен орган. Думата произлиза от латинското polypus, което означава няколко крака." Този тип полип е само един от многото съществуващи макроскопични аспекти. Те могат да бъдат приседнали или педикулирани. Те се различават по размер, форма и поведение, биват вродени или придобити, доброкачествени или злокачествени, симптоматични или асимптоматични, единични, локализирани или разпространени в цялата лигавица на дебелото черво.
-доброкачествени полипи: метапластични полипи (хиперпластика), хамартоматозни полипи, възпалителни полипи, доброкачествен лимфоиден олипус.
Реалната честота на полипи в дебелото черво е трудна за оценка, много от пациентите са безсимптомни. Малко са проведените проучвания върху такива субекти, при които за диагностични цели са били извършвани проктосигмоидоскопи и иригографи. честота
полипите в тези проучвания варират от 2,9 до 11,5% при единично изследвани пациенти, като се увеличават до 20% при годишни прегледи и при хора над 45-годишна възраст.
По-точни данни са получени чрез колоноскопия или двуконтрастни бариеви клизми. Скринингът на асимптоматичната популация с помощта на теста за кръвна култура показва честота на аденоматозни полипи от 0,2-1,4%, тези резултати може да не отразяват истината, защото не всички полипи кървят по време на скрининга.
Проучванията показват, че повечето аденоми са разположени върху сигмоидното дебело черво и ректума, след въвеждането на гъвкавия колоноскоп в съвременната медицинска практика е забелязано, че аденомите са по-често разположени в сигмоида, последван от низходящото дебело черво. но честотата им се увеличава с възрастта, като общата честота е 36,9% при мъжете и 28,7% при жените.
Тубуларният аденом е най-често срещаната хистологична форма (70-80%), последван от тубуловиларен и вилозен аденом. С увеличаването на обема на полипа, той се увеличава
рискът от злокачествена трансформация и вилозните полипи имат по-висок риск от злокачествено заболяване в сравнение с други хистологични видове. Симптоматиката на аденоматозните полипи зависи от размера, броя, местоположението и степента на вилозния компонент: те могат да бъдат асимптоматични, като тяхното откриване се извършва след сигмоидоколоноскопия, бариева клизма с двоен контраст, тест за кръвна култура (в рамките на скринингова програма).
Симптомите са редки и включват:
- кръвоизлив - естеството на изгубената кръв зависи от местоположението на полипа, от време на време срещаме анемия поради хронично кървене, рядко кръвоизливът е тежък;
- диария и загуба на слуз - по-често се срещат при големи полипи, разположени дистално и вилозно;
- коремна колика - рядко, дава се чрез чревна инвагинация или стесняване на чревния лумен от туморната маса; вилозни аденоми, разположени в сигмоида, могат да дадат
тенезми, загуба на слуз и инконтиненция. СЕМИОЛОГИЯ НА РАКА НА ДОБРОТО КОЛОНЕ В повечето страни ракът на дебелото черво е втората водеща причина за смъртност от рак след рак на белия дроб. Колоректалният карцином има неравномерно разпространение в световен мащаб. Най-високата честота е установена в страните от Западна Европа и Северна Америка, средното разпространение в Източна Европа и най-ниската честота в Азия, Африка и Южна Америка. Десетилетието на възрастта, най-често засегнато от рак на дебелото черво, е 60-69 години; Като цяло честотата на заболяването се увеличава с възрастта.
по отношение на пола разпределението е приблизително равно, с лек превес при жените (3: 2 във Великобритания, 9: 7 в САЩ).
Топографско разпределение: приблизително 50% от рака на дебелото черво се намира в сигма, 25% в дясното дебело черво (проверете и възходящо) и 25% в напречното дебело черво, огъване
далак, низходящо дебело черво и чернодробно огъване (в низходящ ред на честота). Все още не е известен основният процес на рак в дебелото черво.
Факторите на околната среда изглеждат по-важни: доказателствата са, че честотата на колоректалния рак е висока в сложните общества. "По този начин: повишеният риск от заболяването е свързан със западната диета с ниско съдържание на фибри; диетата с високо съдържание на животински мазнини е рисков фактор. основната, липсата на зеленчуци, особено тези от семейство кръстоцветни (зеле), е посочена като основна причина за колоректален рак, прекомерна консумация на въглеводороди и алкохол,
не може да се докаже, че е канцерогенен; на полипи; лошата диета в K + насърчава злокачествената трансформация на полипи. Жлъчните киселини могат да се трансформират от бактериите в потенциални канцерогени, последните изследвания показват, че жлъчните киселини могат да упражняват директни токсични действия върху лигавицата на дебелото черво, което може да доведе до неопластични промени.
Доказано е също, че вторичните жлъчни киселини (дезоксихолова и литоколична) са канцерогенни. Рискът от развитие на рак на дебелото черво при пациенти с улцерозен колит е показан от повечето автори, предимно вдясно от напречното дебело черво, при болестта на Crohn, рискът от рак е 6 пъти по-висок.
Генетичните фактори, заедно с факторите на околната среда, имат роля в появата на колоректален рак; пациенти с фамилна аденоматозна полипоза имат наследствено предразположение към развитие на рак на дебелото черво поради генетични нарушения (S хромозома).
Облъчване - Пациентите, които са били облъчени с таза, изглежда имат повишен риск от развитие на ректосигмоиден рак в сравнение с необлъчената популация. Тези от разпространението (разпространението) на рака на дебелото черво: 1. Директен.
Удължаването директно през субмукозата се извършва прогресивно, надлъжно или напречно, в дълбочина или на повърхността. Надлъжна инвазия зависи
с 10 cm макроскопска граница на тумора, периферната може да произведе стенози, по-често на сигмоидно ниво. Радиалната инвазия (в дълбочина) последователно засяга плановете на стената на колонията. Така туморът първо улавя лигавицата,
след това субмукозни, мускулести и серозни. В зависимост от серозата, неопластичната формация може да включва периколонична мазнина, перитонеум или други съседни структури, в зависимост от местоположението на тумора.
Карциномите, разположени от ретроперитонеалната страна на дебелото черво, в радиално удължение, ще нахлуят в структурите на задната коремна стена, като дванадесетопръстника, уретера, бъбреците, илиачния или псоасния ръб. Тумори на предната стена на червата
дебел ще проникне в тънките черва, стомаха или тазовите органи. Лимфното разпространение е обичайният начин на разширяване. След нахлуването в интрапариеталната мрежа,
разпространението включва последователно епичните, параколичните, междинните и регионалните (централни) ганглии. Нодалната инвазия не зависи от размера на тумора, но
повече от степента на злокачественост и дълбокото удължаване.
Туморите на ъгъла на далака могат също да засегнат панкреатично-далачните ганглии. Възможно е да има отдалечени метастази без лимфни възли. колоректалният карцином обикновено предизвиква възпалителна реакция в дренажните ганглии, поради което
че не всички големи лимфни възли са инвазирани от тумор, но не всички метастази в лимфните възли са последвани от нарастване на възлите.
Венозното разпространение (хематогенно) е следствие от проникването на тумора във вените на коликите и увличането на неопластични клетки във венозната кръв, явление, налично в 11,5-37,1% от случаите. Чрез порталната венозна територия се осъществява разпространението в черния дроб, а през лумбалната и гръбначната вени на нивото на белите дробове. Неопластичните клетки, които надвишават чернодробния или белодробния капилярен филтър, могат да бъдат присадени във всеки орган (бъбреци, надбъбречни жлези, кости и яйчници).
Интралуменално разпространение: злокачествените клетки могат да се отделят спонтанно по време на ендоскопски изследвания или интраоперативни маневри, присаждане
навсякъде по повърхността на лигавицата.
Перитонеални метастази: когато ракът на дебелото черво премине серозно, туморните клетки могат да се ексфолират от повърхността на неоплазмата чрез имплантиране, благодарение на перитонеална течност и перисталтични микрони, навсякъде в перитонеалната кухина; по-често в дъното на торбата на Дъглас (неопластична инфилтрация на Блумер) чрез гравитационна миграция, в големия епилон (неопластичен епиплоит) и яйчниците (тумори на Крюкенберг).
Перитонеалната дисеминация може да се направи и чрез ретроперитонеалната лимфатика, скоростта на перитонеалните метастази е подобна на черния дроб и много по-често от белия дроб; В ранните етапи на перитонеума се появяват бели дискретни възли; тези туморни тромбоцити навреме улавят салника, разпространяват се в перитонеалната кухина (перитонеална карциноматоза), възниква карциномен асцит.
Клиничните симптоми на рак на дебелото черво зависят от няколко фактора: местоположението, размера и макроскопичния вид на тумора или дали пациентът се представя спешно (перфорация, стеноза, кръвоизлив) или избирателно.
Спешността е представена от: Стеноза: тя е много по-често срещана в местата на низходящото дебело черво и сигмата. Честотата на запушване варира между 8% и 30% от всички новообразувания на дебелото черво. Началото обикновено е коварно с дълготраен запек (седмици, месеци) или
редуващи се запек с диария, ректални тенезми (болка след дефекация). При прием
имате внезапна поява на коремна болка, колики, разтягане и възраст (появяват се късно). Физикалният преглед разкрива признаци на запушване и евентуално палпация на тумор. Ректално или вагинално изследване може да открие туморна маса в дъното на торбичката на Дъглас; бариевата клизма ни показва мястото на оклузия, но не и нейната природа.
Перфорация: може да бъде локална или близо до тумора, на нивото на чека (диастатично); по-често е локален и се развива по-добре от проксималния. На този етап пациентите имат метастази в черния дроб.Тежестта на перитонита при туморна перфорация се определя от септичността на дебелото черво и биологичния статус на пациента. Нарушенията на електролитите, ацидозата и дехидратацията зависят от степента на замърсяване и времето, изминало от началото до хоспитализацията. Пациентите могат да бъдат объркани, дезориентирани или коматозни. Локално присъства с болка, защита или мускулна контрактура. Появява се късен паралитичен илеус с раздуване на корема.
Оперативна смъртност е около 50%, а 5-годишната преживяемост между 7% и 18%.
Кръвоизлив: е рядко, намалено количество, не се забелязва от пациента, води до инсталиране на анемия. Кървенето също може да бъде изобилно, проявяващо се под формата на мелен (дясно и напречно дебело черво) или ректори с прясна кръв (сигма, прилив).