хипопротромбинемична
Протромбинът или коагулационният каскаден фактор II е критичен протеин при хемостазата. Намалените нива на протромбина водят до хеморагична диатеза. Най-честата проява на хипопротромбинемия е свързана с мукокутанен кръвоизлив. Кървенето обаче може да включва и дълбоки структури при тежък дефицит на протромбин.
Хипопротромбинемията може да бъде получена или наследена. Получените форми могат да бъдат вторични спрямо ниското производство или голямото потребление. Изолираната спечелена хипопротромбинемия обикновено е автоимунна и е свързана с лупус антикоагуланти. Сравнително често срещана форма на придобита хипопротромбинемия е дефицитът на витамин К. Нивото на зависимите от витамин К прокоагулантни фактори (фактор VII, IX, X) и антикоагулантните фактори (протеини С и S) също е ниско в дефицит на витамин К.
Наследственият дефицит на протромбин е рядък. Описани са два фенотипа: тип I и тип II. При тип I нивото на протромбина и протромбиновата активност са намалени, а при тип II протромбиновата активност е намалена, но нивото му е на границата. И двете състояния са автозомно-рецесивни. Протромбиновият ген е на хромозома 11. Хетерозиготите за дефицит на протромбин имат ниво от 30-60% от нормалната стойност. Хетерозиготите обикновено са асимптоматични.
В спечелена и наследена хипопротромбинемия смъртността и заболеваемостта зависят от нивата на циркулиращ фактор II. Рискът е 10-40% при големи дефицити, 2-10% при умерени дефицити и по-малко от 2% при леки. Животозастрашаващо кървене, включително вътречерепен кръвоизлив е описан при новородени с тежък дефицит на протромбин. Тежкият дефицит на протромбин често води до спонтанен аборт и смърт на плода. Пълният дефицит на протромбин не е докладван при хора, тъй като не е съвместим с живота.
Лечение на хипопротромбинемия зависи от основната етиология. Са налични протромбинови плазмени продукти. Витамин К-1 използва се при недостиг на витамини, както и при предозиране на варфарин. При автоимунни заболявания лечението е имуносупресивно. Когато лупус еритематозус е свързан с лечението стероиди, интравенозен имуноглобулин, замразена плазма или азатиоприн той е ефективен при намаляване на антикоагулантите, повишаване нивата на протромбин и контролиране на кървенето. При недостиг на витамин К и предозиране на варфарин, витамин К е лечението.
Малко пациенти с лупус еритематозус и хипопротромбинемия, вторични на лупус антикоагулантите, са се възстановили спонтанно. Имуносупресивната терапия успешно контролира кървенето и повишава нивата на протромбина при повечето пациенти, въпреки че някои показват симптоми на рецидив след прекратяване на терапията. Прогнозата за пациенти с наследствен дефицит на протромбин варира. Степента на дефицит не винаги предсказва клинична еволюция.
Патогенеза и причини
Протромбинова хомеостаза в коагулационната каскада.
В каскадата на коагулацията на кръвта протромбинът се разцепва от фактор Ха, за да образува тромбин, активна серумна протеаза. Протеолитичната реакция протича върху фосфолипидната повърхност на тромбоцитите и изисква калций. Тромбинът е отговорен за индуцирането на тромбоцитната агрегация и активирането на коагулационните каскадни модификатори. Той превръща фибриногена във фибрин, който след това полимеризира, образувайки съсирек около тромбоцитния агрегат. Тромбинът превръща фактор XIII във фактор XIIIa, ензим, който стабилизира фибриновите полимери. Протромботичните ефекти на тромбина в крайна сметка се потискат от свързването на тромбина с тромбомодулин на повърхността на ендотелните клетки, за да образуват комплекс, който активира протеин С. Протеинът С разгражда фактори Va и VIIIa, за да инхибира съсирването.
Тромбинът също има функции на цитокин и растежен фактор, индуцирайки митоза и хемотаксис в клетъчните линии, включително гладки мускули, фибробласти, ендотелни клетки и фагоцити. Намалените нива или липсата на протромбинова активност водят до липса на образуване на кръвни съсиреци и агрегация на тромбоцитите.
Патофизиология на хипопротромбинемия.
Хипопротромбинемията може да бъде получена или наследена. Получените форми могат да бъдат вторични спрямо ниското производство или голямото потребление. Изолираната спечелена хипопротромбинемия обикновено е автоимунна и е свързана с лупус антикоагуланти. Сравнително често срещана форма на придобита хипопротромбинемия е дефицитът на витамин К. Нивото на зависимите от витамин К прокоагулантни фактори (фактор VII, IX, X) и антикоагулантните фактори (протеини С и S) също е с нисък дефицит на витамин К.
Наследственият дефицит на протромбин е рядък. Описани са два фенотипа: тип I и тип II. При тип I нивото на протромбина и протромбиновата активност са намалени, а при тип II протромбиновата активност е намалена, но нивото му е на границата. И двете състояния са автозомно-рецесивни. Протромбиновият ген е на хромозома 11. Хетерозиготите за дефицит на протромбин имат ниво от 30-60% от нормалната стойност. Хетерозиготите обикновено са асимптоматични.
Съобщава се и за хипопротромбинемия вследствие на консумацията на бета-лактамни антибиотици, свързана с намалена наличност на витамин К поради загуба на чревна флора или причинена от пряка намеса в чернодробния цикъл на витамин К.
Знаци и симптоми
Пациентите с наследствена тежка хипопротромбинемия имат клинични прояви в детска възраст, докато пациентите с леки форми имат клинични прояви на различна възраст. Дефицитът на витамин К е често срещан при децата. Пациентите с автоимунна хипопротромбинемия имат началото на заболяването на всяка възраст. Придобитата хипопротромбинемия, свързана с лупус, е по-често при жените, отколкото при мъжете.
Най-честите клинични прояви на хипопротромбинемия включват кръвоизливи на лигавицата, меките тъкани и хемартроза. Тежкият дефицит на протромбин може да причини дълбоко кървене, включително мускулно, интракраниално, пъпно, следоперативно и менорагия. Тежкото кървене причинява анемия със свързани симптоми. Пациентите с лупус антикоагуланти могат да имат други симптоми на автоимунно заболяване.
Симптомите, свързани с хипопротромбинемия, включват:
- синини, епистаксис, продължително кървене след травма, екстракция на зъб или операция
- кръвоизлив от устната лигавица
- мелена, хематохезия, хематурия
- вътречерепен кръвоизлив, хемартроза, менорагия.
При придобита и наследствена хипопротромбинемия смъртността и заболеваемостта зависят от нивата на циркулиращ фактор II. Рискът е 10-40% при големи дефицити, 2-10% при умерени дефицити и по-малко от 2% при леки. Живозастрашаващо кървене, включително вътречерепен кръвоизлив, е описано при новородени с тежък дефицит на протромбин. Тежкият дефицит на протромбин често води до спонтанен аборт и смърт на плода. Пълният дефицит на протромбин не е докладван при хора, тъй като не е съвместим с живота.
Диагностична
Лабораторни изследвания:
- протромбиновото време или INR и частично активираното тромбопластиново време са повишени при хипопротромбинемия, но не са специфични
- активността и наличието на други зависими от витамин К фактори ще бъдат определени: фактор VII, IX, X
- дефицит на витамин К, чернодробни заболявания, нива на варфарин
- в случаите, свързани с лупус еритематозус, се оценява наличието на лупус антикоагуланти
- в наследствени случаи дефицитът на протромбин се оценява и при членовете на семейството
- времето на кървене не е полезен тест за оценка на хипопротромбинемия
- агрегацията на тромбоцитите или оценката на функцията на тромбоцитите не са полезни при хипопротромбинемия
- тромбоеластографията и тестът за генериране на тромбин са ненормални при хипопротромбинемия.
Диференциална диагноза се причинява от следните състояния: дисеминирана вътресъдова коагулация, дисфибригенемия, хемофилия, индуцирана от хепарин тромбоцитопения, имунна тромбоцитопенична пурпура, синдром на тромбоцитопения - липсва радиус, болест на von Willebrand, тромбастения на Glanzmann, недостиг на витамин К, война предозиране.
Лечение
Първоначалното лечение на хипопротромбинемия е да се контролира кървенето. Предлагат се множество продукти, съдържащи протромбин. Замразена плазма съдържа 1 U/ml протромбин. Той е лесно достъпен и съдържа други фактори, които могат да бъдат полезни при хипопротромбинемия, свързана с множество недостатъци на коагулационния фактор.
Лечението на хипопротромбинемия зависи от основната етиология. Предлагат се плазмени продукти с протромбин. Витамин К-1 се използва при недостиг на витамини, както и при предозиране на варфарин. При автоимунни заболявания лечението е имуносупресивно. Когато лупус еритематозус се комбинира с лечение със стероиди, интравенозен имуноглобулин, замразена плазма или азатиоприн той е ефективен при намаляване на антикоагулантите, повишаване нивата на протромбин и контролиране на кървенето.
При недостиг на витамин К и предозиране на варфарин, витамин К е лечението. Витамин К може да се прилага интравенозно или орално. Епсилон аминокапронова киселина може да бъде полезно за свеждане до минимум на тежестта на лигавичните кръвоизливи.
Малко пациенти с лупус еритематозус и хипопротромбинемия, вторични на лупус антикоагулантите, са се възстановили спонтанно. Имуносупресивната терапия успешно контролира кървенето и повишава нивата на протромбин при повечето пациенти, въпреки че някои показват симптоми на рецидив след прекратяване на терапията.
Прогнозата за пациенти с наследствен дефицит на протромбин варира. Степента на дефицит не винаги предсказва клинично протичане.Живозастрашаващо кървене, включително вътречерепен кръвоизлив, е описано при новородени с тежък дефицит на протромбин. Тежкият дефицит на протромбин често води до спонтанен аборт и смърт на плода. Пълният дефицит на протромбин не е докладван при хора, тъй като не е съвместим с живота.
При придобита и наследствена хипопротромбинемия смъртността и заболеваемостта зависят от нивата на циркулиращ фактор II. Рискът е 10-40% при големи дефицити, 2-10% при умерени дефицити и по-малко от 2% при леки.
Авторско право ROmedic: Статията е под закрила на авторските права. Възпроизвеждането, дори частично, е забранено!