Хипонатриемията е електролитно разстройство - твърде много вода в тялото
Хипонатриемията е най-често срещаното електролитно разстройство. Почти винаги това е резултат от излишък на телесното съдържание на вода спрямо телесното съдържание на сол в резултат както на адекватно, така и на неадекватно освобождаване на антидиуретичния хормон аргинин вазопресин (AVP). Острата и хронична хипонатриемия могат да се проявят клинично, въпреки че тук симптомите често са по-неспецифични и по-малко тежки.
Има много причини за хипонатриемия. Прецизните съображения за диференциална диагностика са важни, тъй като стратегията за лечение се извлича от това. В допълнение към причинно-следствената терапия, тя обикновено се състои в прилагане на обем течности, ограничаване на течности или приложение на хипертонична течност. В допълнение, AVP рецептор-2 антагонисти, така наречените ваптани, все повече се използват за лечение на хронична хипонатриемия.
Нарушения на водния и натриевия баланс
Промените в извънклетъчния обем могат да бъдат свързани с нормални (изотонични), намалени (хипотонични) и повишени (хипертонични) концентрации на натрий. Дефицит на изотоничен обем със загуба на изотонична течност от извънклетъчното пространство се появява с кръвозагуба, повръщане, диария, полиурична бъбречна недостатъчност и секвестрация на течности в третото пространство (изливи при перитонит или панкреатит). При изотоничен излишен обем се образува оток поради натрупване на изотонична течност в извънклетъчното пространство в случай на сърдечна недостатъчност, чернодробна цироза, нефротичен синдром или бъбречна недостатъчност. Както за изотоничните промени, Na +, CP и осмоларността в серума, така и вътреклетъчният обем са нормални.
При хипонатриемия вътре- и извънклетъчните пространства почти винаги са хипотонични. Клинично значимата хипонатриемия е 6 mosmol/kg H20, като се говори за увеличена осмотична празнина.
Промените, придружени от хипернатриемия, винаги означават, че допълнителното и вътреклетъчното пространство са хипертонични. Ако концентрацията на натрий се понижи твърде бързо чрез терапевтични мерки, водата може да тече в клетките. Поради произтичащото увеличение на клетъчния обем, тогава съществува риск от мозъчен оток.
За какво трябва да внимавате при електролитно разстройство?
Хипонатриемията, дефинирана като концентрация на натрий в плазмата под 135 mmol/l, е много често срещано заболяване, което се среща при до 22% от всички хоспитализирани пациенти. Почти винаги е резултат от повишаване на концентрацията на ADH в кръвта и/или повишена бъбречна чувствителност към ADH с едновременен прием на свободна вода.
Така че повечето хора с хипонатриемия имат излишък от свободна вода, а не недостиг на натрий. Следователно добавянето на натрий сам по себе си няма смисъл в тези случаи, тъй като няма недостиг на натрий, а по-скоро излишък от вода. Важно изключение е хипонатриемията поради поглъщане на твърде малко разтворени вещества (вж. По-долу) или поради загуба на бъбречна сол, както при първична надбъбречна недостатъчност. Само в тези случаи приемът на готварска сол има патофизиологичен смисъл. Патофизиологията на прекомерния или неадекватен ADH отговор се различава при пациенти с хипонатриемия в зависимост от EZFV. Следователно, в зависимост от медицинската история и състоянието на обема, хипонатриемията се разделя диагностично на три групи: хиповолемична, еуволемична и хиперволемична хипонатриемия (фигура по-долу). Тази класификация е от съществено значение за разбиране и лечение на хипонатриемия: хиповолемичната форма има реален дефицит на натрий, еуволемичната форма има повече или по-малко балансиран общ натрий в тялото, а хиперволемичната форма дори увеличава общия натрий в тялото.
Как може лекарят да лекува хипонатриемия?
Основната причина за хипернатриемията трябва да бъде коригирана или коригирана, като лекарства, хипергликемия, хиперкалциемия, хипокалиемия или диария. Процедурата за коригиране на хипернатриемия е обобщена в таблицата по-долу. Важно е да се коригира бавно хипернатриемията, за да се избегне мозъчен оток; Целта трябва да бъде компенсиране на изчисления дефицит на безплатна вода за 48 часа. Концентрацията на натрий в плазмата не трябва да се коригира с повече от 10 mmol/d, което може да отнеме повече от 48 часа при тежка хипернатриемия (> 160 mmol/l). Рядко изключение е острата хипернатриемия (избягвайте 10 mmol/ден.
Въз основа на клирънса на урината на безелектролитна вода (Auflilstung по-горе), дневната, постоянна загуба на свободна вода може да бъде оценена при нефрогенен или централен безвкусен диабет, който трябва да се компенсира ежедневно.
За съжаление често се правят много грешки при лечението и диагностиката на това сложно разстройство, които обикновено се основават на погрешното предположение, че хипонатриемията обикновено се основава на недостиг на натрий. Това обаче се отнася само за доста рядката хиповолемична форма. В повечето случаи обаче хипонатриемията показва излишък на вода, натрият в тези случаи се "разрежда" в твърде много вода. Простото клинично разделение на еуволемична и хиперволемична форми помага много бързо при етиологичната класификация. За съжаление, твърде често, при непознаване на патофизиологията, дори при хиперволемичната и еуволемичната форма, първоначално се прилага NaCl (като таблетки, инфузии или солени храни), за да се отстрани предполагаемият дефицит на натрий.
За съжаление тази процедура е напълно погрешна и може също да застраши живота на пациента. Следователно, въпреки цялата спешност, винаги трябва първо да се определи състоянието на обема на пациента и по този начин етиологията на основното нарушение преди започване на терапията.
Терапия на хипонатриемия
Терапията за хипонатриемия се основава на три важни съображения. Първо, спешността и целите на терапията се определят от наличието на симптоми и/или тяхната тежест. Симптомите на острата хипонатриемия (табл. 63-2) варират от главоболие, гадене и/или повръщане до припадъци, нарушено съзнание и централно захващане. Ако хроничната хипонатриемия съществува повече от 48 часа, тежките симптоми са по-рядко срещани. Второ, при хронична хипонатриемия съществува риск от синдром на осмотична демиелинизация (ODS), известен също като понтин миелинолиза, ако концентрацията на натрий в плазмата се увеличи с> 8-10 mmol/l през първите 24 часа и/или с повече през първите 48 часа от 18 mmol/l.
Трето, реакцията на интервенции като прилагане на хипертоничен или физиологичен физиологичен разтвор и антагонисти на вазопресин е трудно да се предвиди, така че внимателното проследяване на концентрацията на натрий в плазмата е наложително да придружава коригираща терапия. След определяне на спешността на коригиране на концентрацията на натрий в плазмата и започване на подходяща терапия, фокусът трябва да бъде върху лечението или отстраняването на основната причина. При пациенти с еуволемична хипонатриемия, дължаща се на SIADH, хипотиреоидизъм или вторична надбъбречна недостатъчност, концентрацията на натрий в плазмата се увеличава след успешно лечение на основното им заболяване.
Не всички причини за SIADH обаче са незабавно обратими, така че са необходими фармакологични мерки за повишаване на концентрацията на натрий в плазмата (вж. По-долу). Хиповолемичната хипонатриемия (т.е. приложението на физиологични разтвори е полезно само при разстройства с намаляване на общото количество натрий в организма) реагира на интравенозното хидрогениране на изотоничен физиологичен физиологичен разтвор, тъй като концентрацията на ADH спада бързо и започва силна водна диуреза. Ако има данни за хронична хипонатриемия, която съществува повече от 48 часа, корекцията често трябва да бъде по-бавна (вж. По-долу). Хиперволемичната хипонатриемия, дължаща се на застойна сърдечна недостатъчност, често реагира на по-добра терапия за основната кардиомиопатия, напр. Б. за допълнително приложение или по-висока доза инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ).
На свой ред пациентите с хипонатриемия, дължаща се на бирена потомания и недостатъчно усвояване на разтворените вещества, реагират много бързо на интравенозно приложение на физиологичен солев разтвор и възобновяване на нормалната диета. Важно е, че при пациенти с бирена потомания има много висок риск от ODS поради съпътстващата гипокалиемия, алкохолизъм и недохранване, както и поради високия риск от свръхкорекция на концентрацията на натрий в плазмата.
Дренажът е редът на деня
Дренажът отдавна е крайъгълен камък на терапията за хронична хипонатриемия. Прилагането на NaCl при еухидратирани или обемно претоварени пациенти води само до по-нататъшно увеличаване на общото количество натрий в тялото, без да се решава основният проблем. Въпреки това, за пациенти, които почти не отделят вода без електролити, е необходимо агресивно намаляване на количеството пиене, което е трудно за пациентите със SIADH да издържат, тъй като при тези пациенти чувството на жажда също се увеличава неадекватно. Коефициентът на урината/плазмата на електролитите (урина [Na +] + [K +]/плазма [Na +]) може да се използва като бърз индикатор за количеството отделена безелектролитна вода. При пациенти с коефициент> 1 количеството пиене трябва да бъде ограничено по-агресивно (2 l/d) и концентрацията на натрий в плазмата трябва да се следи внимателно.
Въпреки че тези вещества са одобрени за лечение на всяка хипонатриемия, с изключение на хиповолемичната и острата форма (в Европа само за лечение на SIADH в момента се изследват други показания), клиничните показания все още са неясни. Пероралният толваптан вероятно е най-подходящ за лечение на значим и устойчив SIADH (напр. Дребноклетъчен рак на белия дроб), който не е реагирал на ограничаване на водата и/или перорално приложение на фуроземид и солени таблетки. Повишени чернодробни стойности (стойности на AST и ALT) са описани при продължително приложение на толваптан. Толваптан трябва да се преустанови незабавно при съмнение за увреждане на черния дроб.
Лекувайте остра хипонатриемия от лекар
Острата симптоматична хипонатриемия се лекува с хипертоничен 3% физиологичен разтвор (513 mmol/l), за да се увеличи остро концентрацията на натрий в плазмата с 1-2 mmol/h и общо 4-6 mmol/l. През повечето време това умерено увеличение е достатъчно за облекчаване на тежките остри симптоми. Тогава се прилагат спецификациите за корекция за „хронична” хипонатриемия (виж по-долу). Разработени са множество уравнения за оценка на количеството хипертоничен физиологичен разтвор. Традиционно първо се изчислява дефицитът на натрий (Na + дефицит = 0,6 × телесно тегло × [целевата концентрация на натрий в плазмата - начална концентрация на натрий в плазмата]) и след това необходимата скорост на корекция. Независимо от метода, използван за изчисляване на скоростта на корекция, повишаването на концентрацията на натрий в плазмата по време на лечение с хипертоничен физиологичен разтвор често е много трудно да се предскаже поради бързите промени в основната физиология. Следователно плазмената концентрация на натрий трябва да се определя на всеки 2–4 часа по време на лечението и терапията да се коригира съответно.
Поддържащото доставяне на кислород и вентилация са важни при пациенти с остра хипонатриемия, които развиват остър белодробен оток или хиперкапнична дихателна недостатъчност. За лечение на остър белодробен оток се прилагат интравенозно бримкови диуретици, които в същото време подпомагат отделянето на свободна вода, тъй като нарушават бъбречната система за размножаване на противотока. Вазопресиновите антагонисти не са одобрени за лечение на остра хипонатриемия.
Лекувайте хронична хипонатриемия от лекар
При хронична хипонатриемия скоростта на корекция трябва да бъде сравнително по-ниска (5-то/5 (3 гласове)
Постоянно нови вноски
Ние предлагаме професионално тествана здравна информация, която е написана на лесно разбираем език. Показваме подробна информация за кръвните стойности, лабораторните стойности и описваме болестите и техните симптоми, в някои случаи има и терапевтични възможности. Текстовото и графичното съдържание на този портал непрекъснато се разширява, за да можете да намерите много здравна информация тук и на нашата страница във Facebook.