хипокалциемия
хипокалциемия представлява намаляване на калция в организма. Регулирането на калция е от решаващо значение за клетъчна функция, нервна проводимост, мембранна стабилност, костна структура, съсирване на кръвта и вътреклетъчно сигнализиране. Основните функции на калция продължават да бъдат изследвани, особено неговите ефекти върху инсулт и сърдечно-белодробна атака. В зависимост от причината, нелекуваните или недиагностицирани хипокалциемични спешни случаи водят до значителна заболеваемост и смъртност.
Възрастен с нормално тегло има 1,2 кг калций в организма, съхраняван най-вече като хидроксиапатит в костите. По-малко от 1% (5-6 g) от този калций се локализира вътреклетъчно и извънклетъчно. Общата плазмена концентрация на калций е 4,5-5,1 mEq/l. 50% от калция в плазмата е йонизиран, 40% е свързан с протеини, от които 90% е албумин и 10% е свързан с аниони: фосфат, карбонат, цитрат, лактат, сулфат.
Хипокалциемията може да се прояви асимптоматично, но също и с тревожни клинични прояви. Сърдечно-съдови усложнения при тежки случаи водят при аритмии, хипотония и сърдечна недостатъчност. Някои пациенти могат да се проявят дигитална нечувствителност (парестезии). Неврологичните усложнения включват припадъци, тетанус, калцификации на базалните ганглии, паркинсонизъм, хемибализъм и хореоатетоза. Въпреки че някои пациенти с хипокалциемия се подобряват след лечение, калцификатите обикновено са необратими. Хронична хипокалциемия причинява рахит и остеомалация поради недостиг на витамин D. Кистозно фиброзен остеит и остеомалация се срещат при пациенти с хиперкалциемия и вторичен хиперпаратиреоидизъм.
Причините за хипокалциемия включват хипоалбуминемия, хипомагнезиемия, хиперфосфатемия, анионна хелация, лекарствени ефекти, дефицит или резистентност на PTH и дефицит или резистентност към витамин D.
Повечето хипокалциемични спешни случаи са леки и изискват само поддържащо лечение и оценка на лабораторни изследвания. Може да причини тежка хипокалциемия конвулсии, тетания, рефрактерна хипотония или аритмии и изисква агресивно лечение. Лечението на хипокалциемия зависи от причината, тежестта, наличието на симптоми и бързото развитие на хипокалциемия. При сърдечни аритмии или тетания той се прилага незабавно парентерални калциеви соли. Пациентите ще бъдат наблюдавани от EKG. Лечението на хронична хипокалциемия зависи от причината за заболяването. Дефицитът на PTH изисква прием на калциева добавка, витамин D.
Диализната хипокалциемия изисква перорално приложение на калций, витамин D и повишаване на калция в диализната баня. Хранителен дефицит на витамин D поради липса на излагане на слънце или нисък прием през устата изисква допълнително и индикация за често излагане на слънце.
Прогнозата е благоприятна и зависи от причината и продължителността на хипокалциемията. Пациентите трябва да бъдат информирани за ранните симптоми на хипокалциемия, като парестезии и мускулна слабост, за да се предотврати развитието на тежки.
Патогенеза на хипокалциемия
Физиология на калция в организма
Тялото съдържа 1,2 кг калций, съхраняван предимно като хидроксиапатит в костите. По-малко от 1% (5-6 g) от този калций се локализира вътреклетъчно и извънклетъчно. Общата плазмена концентрация на калций е 4,5-5,1 mEq/l. 50% от калция в плазмата се йонизира, 40% се свързва с протеини, от които 90% е албумин и 10% се свързва с аниони: фосфат, карбонат, цитрат, лактат, сулфат.
Йонизиран калций е плазмената фракция, необходима за нормалните физиологични процеси. В нервно-мускулната система йонизираният калций подпомага нервната проводимост, свиването на мускулите и мускулната релаксация. Калцият е необходим за костната минерализация и е важен ко-фактор за секрецията на хормони в ендокринните органи. На молекулярно ниво калцият е важен фактор за стабилността на клетъчната мембрана. Обикновено количеството калций, извлечено от червата, се отделя с урината. Въпреки тези колебания в калция, плазменият йонизиран калций остава нормален поради контрола на паращитовидния хормон и витамин D.
Патофизиология на хипокалциемия
PTH стимулира остеокластичната костна резорбция и тубулна бъбречна реабсорбция на калций, като посредничи в чревната абсорбция на 1,25-дихидроксивитамин D. Витамин D стимулира чревната абсорбция на калций, регулира освобождаването на PTH и медиира костната реабсорбция. Пациентите с нисък серумен калций може да нямат истинска хипокалциемия, която се определя от намаления йонизиран калций. Намаляването на серумния калций води до намаляване на албумина поради чернодробно заболяване, нефротичен синдром или недохранване.
хипокалциемия причинява нервно-мускулна раздразнителност и тетания. хиперкалиемия индуцира тетания чрез понижаване на йонизирания калций, докато ацидемията е защитна. Тази патофизиология е важна при пациенти с бъбречно увреждане, които имат хипокалциемия чрез бърза корекция на ацидемия или развитие на алкалемия.
Причини и рискови фактори за хипокалциемия
хипоалбуминемия е основната причина за хипокалциемия.
Псевдохипокалциемия възниква чрез взаимодействието между контрастни вещества на основата на гадолиний, използвани при магнитен резонанс и ангиография. Те пречат на оценката на калция от кръвни проби, взети непосредствено след изследването. Ефектът е бързо обратим, тъй като гадолиний се екскретира с урината и пациентът няма признаци или симптоми на хипокалциемия.
хипопаратиреоидизъммогат да бъдат спечелени или наследствени. И двата варианта имат еднакви симптоми.
Спечеленият хипопаратиреоидизъм може да се определи чрез:
- облъчване на шията, постпарадиектомия при пациенти на диализа
- инфилтративно заболяване - саркоидоза, таласемия, амилоидоза, хемохроматоза, метастази
- автоимунни нарушения с надбъбречна и яйчникова недостатъчност
- лигавична кандидоза, алопеция, витилиго, пернициозна анемия.
хипомагнезиемия Тежката може да доведе до хипокалциемия, която е устойчива на прилагането на калций и витамин D. Причините са причинени от бъбречна загуба на Mg чрез осмотична диуреза, лекарства или стомашно-чревен тракт: хронична диария, тежък панкреатит, байпас, резекция на тънките черва Механизмът включва резистентност към PTH в костите и бъбреците и намалена секреция на PTH.
Неефективен PTH -Витамин D е необходим ко-фактор за нормалния отговор на PTH. Лошият прием, хроничната бъбречна недостатъчност или намаленото излагане на слънце причиняват дефицит на витамин D.
Промяна на усвояването на витамин D може да бъде причинено от целиакия, стомашен байпас, стеаторея и панкреатично заболяване.
Наследствени заболявания - Рахитът с дефицит на псевдовитамин D е вторичен по отношение на автозомната мутация в гена на 1-хидроксилаза. По този начин калцидиолът не се превръща в калцитриол и калцият не се абсорбира.
Чернодробно заболяване с намалена синтетична функция чрез намалено 25-хидроксилиране на витамин D, намалена жлъчна сол и малабсорбция на витамин D, намален синтез на витамин D-свързващ протеин.
Бъбречна недостатъчност води до намаляване на превръщането на 25-хидроксивитамин D в активната форма 1,25-дихидросивитамин D, особено когато скоростта на гломерулна филтрация падне под 30 ml/min. Той причинява намаляване на PTH. Повишената абсорбция на фосфати и калций води до съхранение на минерали в меките тъкани.
Критично заболяване и сепсис показва намаляването на серумния калций по неизвестни механизми.
Синдром на пламтяща кост.Хирургичната корекция на хиперпаратиреоидизъм може да бъде свързана с тежка хипокалциемия чрез бързо нарастващо костно ремоделиране. По-лека форма се наблюдава след операция за тиреотоксикоза, терапия с витамин D за остеомалация и тумори, свързани с образуването на кости: простата, синуси, левкемия. Всички тези заболявания причиняват хипокалциемия чрез минерализиране на големи количества неминерализиран остеоид.
Остър панкреатит може да бъде свързано с тетания и хипокалциемия. Причинява се от утаяването на калций в коремната кухина. Когато панкреасът е повреден, свободните мастни киселини се освобождават от действието на панкреатичната липаза. Мастните киселини се свързват с жлъчните соли, което води до съхранение на солта в ретроперитонеума.
хиперфосфатемия чрез бъбречна недостатъчност, прилагането на фосфат или излишното разрушаване на тъканите чрез рабдомиолиза или лизис на тумора причинява остра хипокалциемия.
Медицински причини
- Инхибиторите на калиевата помпа намаляват производството на стомашна киселина и по този начин намаляват абсорбцията на калций
- инхибитори на серотонина
- фенитонинът и фенобарбиталът увеличават катаболизма на витамин D и намаляват реабсорбцията на калций в червата
- калцитонинът и бисфосфонатите причиняват хелатиране и периферно инхибиране
- фоскарнетът образува комплекси с калций
- флорид образува калциеви комплекси
- естрогенът инхибира реабсорбцията на калций
- алуминият и алкохолът инхибират PTH.
Знаци и симптоми
История на пациента
Калцият е необходим за костната минерализация и е важен ко-фактор за секрецията на хормони в ендокринните органи. На молекулярно ниво калцият е важен фактор за стабилността на клетъчната мембрана. Обикновено количеството калций, извлечено от червата, се отделя с урината. Въпреки тези колебания в калция, плазменият йонизиран калций остава нормален поради контрола на паращитовидния хормон и витамин D.
Еволюцията на болестта
Хипокалциемията може да се прояви асимптоматично, но също и с тревожни клинични прояви. Сърдечно-съдови усложнения в тежки случаи водят до аритмии, хипотония и сърдечна недостатъчност. Някои пациенти могат да проявят дигитална нечувствителност (парестезии). Неврологични усложнения включват припадъци, тетанус, калцификации на базалните ганглии, паркинсонизъм, хемибализъм и хореоатетоза. Въпреки че някои пациенти с хипокалциемия се подобряват след лечение, калцификатите обикновено са необратими. Хронична хипокалциемия причинява рахит и остеомалация поради дефицит на витамин D. Кистозно фиброзен остеит и остеомалация възникват при пациенти с хиперкалциемия и вторичен хиперпаратиреоидизъм.
Диагностична
Лабораторни изследвания
- серумен калций под 8,5 mg/dl или йонизиран калций под 1,0 mmol/l се счита за хипокалциемия
- Фалшиво повишени нива на калций се наблюдават при приложението на ацетаминофен, алкохол, хидралазин, хемолиза
- Фалшиво ниски нива на калций се наблюдават при прилагането на оксалат, хепарин, цитрат, хипербилирубинемия.
- оценка на магнезий, фосфат
- Повишеното INR и креатининът показват бъбречна дисфункция
- албумин, чернодробни тестове и параметри на коагулация
- PTH ниво
- Ще бъдат измерени 25 хидроксивитамин D и 1,25 дихидроксивитамин D.
Образни изследвания
Скелетни радиограми за рахит и остеомалация представлява патогномонични по-свободни области, по-добре наблюдавани върху срамните клони, бедрената кост и ребрата. Остеобластичните метастази от тумори на синусите, простатата, белите дробове могат да причинят хипокалциемия.
Компютърна томография на главата показва калцирани базални ганглии.
Диференциална диагноза за хипокалциемия се прави при следните състояния: бъбречна недостатъчност, анорексия, хиперпаратиреоидизъм, хиперфосфатемия, хипоалбуминемия, хипомагнезиемия, хипопаратиреоидизъм, метаболитна алкалоза, остеопороза, остър панкреатит, туберкулоза.
Лечение
Лечение на остра хипокалциемия
Тежката или симптоматична хипокалциемия със сърдечни аритмии или тетания ще бъдат незабавно коригирани чрез парентерално приложение на калций.
Повечето хипокалциемични спешни случаи са леки и изискват само поддържащо лечение и оценка на лабораторни изследвания. Тежката хипокалциемия може да причини припадъци, тетания, рефрактерна хипотония или аритмии и изисква агресивно лечение. Лечението на хипокалциемия зависи от причината, тежестта, наличието на симптоми и бързото развитие на хипокалциемия. При сърдечни аритмии или тетания, парентералните калциеви соли се прилагат незабавно. Пациентите ще бъдат наблюдавани от EKG.
Еволюцията е благоприятна и зависи от причината и продължителността на хипокалциемията. Пациентите трябва да бъдат информирани за ранните симптоми на хипокалциемия, като парестезии и мускулна слабост, за да се предотврати развитието на тежки.
В повечето индустриализирани страни препоръчителният прием на калций може да бъде постигнат чрез присъствието в диетата на мляко и млечни продукти, растителни източници и зърнени храни, като се отбелязва, че присъствието на калций е по-ниско сред зърнените продукти в сравнение с млечните продукти. Други храни с високо съдържание на калций са кейл, броколи, тофу (който съдържа калциеви соли). За съжаление висок процент от населението на индустриализираните страни не успява да достигне препоръчителната дневна доза калций. Ето защо не е толкова важен източникът на богати на калций храни, които предпочитаме, важно е диетата ни да ни осигури необходимото количество калций, от което се нуждаем.