Хиперурикемия при високо кръвно налягане и бъбречна недостатъчност причинителен фактор или
обобщение
Връзката между пикочната киселина, хипертонията и бъбречната недостатъчност е известна отдавна. Поради връзката на хиперурикемията с класически сърдечно-съдови рискови фактори (FRCV) е трудно да се определи дали това е независим рисков фактор за поява на хипертония или бъбречна недостатъчност.
Изследвания върху животински модели наскоро показаха, че хиперурикемията може да предизвика хипертония, а епидемиологичните и клиничните проучвания при хора показват патогенна роля на пикочната киселина при хипертония и бъбречна недостатъчност. Преди да се препоръча лечение на асимптоматична хиперурикемия, трябва да се предприемат големи рандомизирани проучвания, за да се определи дали намаляването на нивата на пикочна киселина води до клинична полза при профилактиката или лечението на хипертония и бъбречни заболявания.
Въведение
В края на 19 век вече беше предложена връзка между пикочна киселина (UA), артериална хипертония (HTA) и бъбречна дисфункция. През 1897 г. д-р Дейвис пише: "Хипертонията при подагра се дължи отчасти на UA или други токсични вещества в кръвта, които повишават тонуса на бъбречните артериоли." 1
В известното епидемиологично проучване на Framingham обаче UA се счита за страничен наблюдател, без роля в развитието на сърдечно-съдови заболявания. 2 Честото свързване на хиперурикемия с класически сърдечно-съдови рискови фактори затруднява интерпретирането на причинно-следствената връзка между UA и наличието на сърдечно-съдови или бъбречни патологии.
Наскоро проучвания върху животински модели хвърлиха нова светлина върху патогенната роля на пикочната киселина чрез идентифициране на механизмите, чрез които UA може да предизвика сърдечно-съдови и бъбречни заболявания. Последните клинични проучвания също съобщават за подобрение на хипертонията или бъбречната функция чрез понижаване на плазмените нива на AU. 3
Бъбречните патологии, свързани с излишък на AU в ултрафилтрата, като уролитиаза или остра уратна нефропатия, няма или ще бъдат разгледани накратко в тази статия.
Определение, етиология и разпространение на хиперурикемия
Хиперурикемията е често срещана биохимична аномалия, резултат от прекомерно производство на урат и/или намалена бъбречна екскреция на пикочна киселина. Определението за хиперурикемия се основава на границата на разтворимост на урат в телесните течности и е определено като концентрация на урат по-голяма от 416 µmol/1.
Пикочната киселина идва от de novo синтеза на пурини, разграждането на нуклеиновите киселини и приема на храна (Фигура 1).
Хората не могат да метаболизират урат, който се елиминира от червата (чревна уриколиза от стомашно-чревни бактерии) и бъбреците. Почти цялата пикочна киселина се филтрира в гломерулите и след това се реабсорбира почти напълно в проксималния извит канал (TCP). Следва тръбна секреция в S2 сегмента на TCP (50% от уратната филтрирана), последвана от реабсорбция в S3 сегмента на TCP. 4
В повечето случаи хиперурикемията е основна и поради това не може да се обясни със съпътстващо заболяване или лекарство, което променя производството или екскрецията на пикочна киселина. Наследствено предразположение се установява при 30% от субектите. Често се свързва със затлъстяване, хипертония, злоупотреба с алкохол, диабет и хипертриглицеридемия.
Увеличението на AU може да дойде от диета с високо съдържание на пурини или фруктоза, излагане на олово или намален брой нефрони, вторично в резултат на вътрематочно забавяне на растежа (IUD). Всъщност майките с хиперурикемия след диета, богата на пурини, или с хиперурикемия, свързана със затлъстяване, съществуваща хипертония или прееклампсия, могат да пренесат UA във феталната циркулация през плацентата. По този начин антиангиогенните свойства на UA могат да допринесат за IUGR и намаляване на броя на нефроните. Децата, родени с този намален брой нефрони, по-късно ще бъдат по-чувствителни към влиянието на генетични фактори или фактори на околната среда и също така ще развият хиперурикемия вторично (Фигура 2). 5
Патогенни механизми на хиперурикемия
Смята се, че хиперурикемията предизвиква ендотелна дисфункция чрез два механизма. Първо, AU инхибира производството на азотен оксид (NO), индуциран от съдов ендотелен растежен фактор (VEGF) в ендотелните клетки. 1.6
На второ място, UA действа и върху съдовата клетка на гладката мускулатура, като включва множество вътреклетъчни пратеници. Той навлиза в клетката благодарение на органичен анионен транспортер (URAT1), който впоследствие активира специфични кинази и ядрени транскрипционни фактори, което ще доведе до синтеза на тромбоксан (TXA2) и PDGF (тромбоцитен растежен фактор), позволяващи клетъчна пролиферация. AU действа и върху медиатори на възпалението, като MCP-1 (моноцитен хемоаттрактант протеин-1) и стимулира макрофагите да произвеждат II 1-6 и TNF-α. 6
Бъбречната хиперурикемия индуцира артериолопатия на прегломеруларните съдове, което предотвратява авторегулаторния отговор на аферентните артериоли, което води до гломерулна хипертония. Интеграцията на лумена, предизвикана от удебеляване на съдовата стена, води до бъбречна хипоперфузия. Получената исхемия предизвиква тубулоинтерстициално възпаление и фиброза. 7
В допълнение, UA директно стимулира ренинангиотензиновата система и индуцира бъбречна вазоконстрикция. 8 Въпреки че UA има следователно вазоконстрикторни, противовъзпалителни, прооксидативни и антиангиогенни свойства, които могат да насърчат развитието на бъбречна недостатъчност, UA също е известен като антиоксидант. По-специално, той ще реагира със супероксиден анион и пер-оксинитрит и по този начин ще помогне да се поддържат високи нива на извънклетъчната супероксидна дисмутаза, като се предотврати нейното окислително разграждане. 9 При специфични условия на тежък оксидативен стрес следователно повишаването на AU може да има определени антиоксидантни и полезни ефекти в краткосрочен план, но продължителната хиперурикемия би била вредна. 6