Хипертония в напреднала възраст - умерено понижаване на кръвното налягане • общопрактикуващ лекар онлайн
Възрастните процеси на съдовете, особено загубата на еластичност на аортата и големите проводими артерии, водят до факта, че около три четвърти от всички хора развиват хипертония с увеличаване на възрастта. Диагнозата изисква специални грижи поради надценяването на налягането, което е редовна характеристика на измерването на лекаря или практиката.Ако диагнозата бъде потвърдена, терапевтичните методи и цели не се различават значително от тези на по-младите хора до около 80-годишна възраст. След 80-годишна възраст по-високи стойности на налягането са допустими. Основната цел за намаляване на налягането е да се поддържа живот без увреждания чрез избягване на инсулт и сърдечна недостатъчност. Терапията трябва да бъде индивидуална и да отчита състоянието и находките.
Senectas ipsa morbus - самата старост е болест. Едва ли има друго състояние в напреднала възраст, което да е по-вярно от хипертонията. Таблица 1 показва най-важните възрастово-физиологични процеси, свързани с кръвното налягане.
Причини за хипертония
Измерване на кръвното налягане
Кръвното налягане също трябва да бъде измервано щателно при практически условия, тъй като прекомерното и недостатъчното лечение са свързани със значителни рискове. Измерването, което често е случайно поради липса на време, във всеки случай не е достатъчно. Около една трета от всички стари пациенти имат хипертония с бяла козина и почти всички от тях имат значително по-високи стойности при лекаря, отколкото у дома. Ако на практика се измерва повишено кръвно налягане, трябва да се свържат 2-ро и 3-то измерване при строго стандартизирани условия (вж. Обзор). Ако стойностите на кръвното налягане продължават да се повишават значително, може да се направи предварителна диагноза хипертония. Само много високи стойности и/или симптоми, свързани с хипертония, оправдават незабавното лечение. Ако имате новодиагностицирана хипертония, се препоръчва да се измерват двете горни части на ръцете и да се измерва в изправено положение. Възпроизводимите разлики в налягането в раменете над 10 mmHg систолично показват регионална пречка за поток и по-лоша прогноза. Стойностите на ръката с по-високо налягане са решаващи за оценка на кръвното налягане.
24-часов мониторинг на кръвното налягане
Спад на систолното налягане с повече от 20 mmHg след престой в продължение на една до три минути се нарича ортостатична хипотония, дори ако не се достигнат хипотонични стойности. Ортостатичната хипотония става все по-честа с възрастта и засяга до 50% от обитателите на домове за възрастни хора, е слабо възпроизводима, най-често може да бъде открита след хранене и е свързана с тенденция към падане и лоша прогноза. Ортостатичната хипотония не е противопоказание за понижаване на кръвното налягане, но проучванията показват, че тя е по-рядка при добре контролирани пациенти с хипертония, отколкото при неконтролирани пациенти. Във всеки случай са необходими специални грижи.
Реалистична оценка на нормалното кръвно налягане е възможна само чрез 24-часов мониторинг на кръвното налягане (ABPM) или множество самостоятелни измервания. Вместо самоизмерване, домашните измервания могат да се извършват и от роднини или гледачи. Решаващият фактор е използването на валидирано устройство, т.е. такова с печат за одобрение на Германската лига за високо налягане (www.hochdruckliga.de), за предпочитане устройство на горната част на ръката и стриктно спазване на обичайните правила за измерване. Обучението за пациента е също толкова важно, колкото и случайните прегледи, при които пациентът показва как измерва кръвното налягане със собственото си устройство. Правилата за измерване на кръвното налягане са еднакви за лекарите, персонала и пациентите. Необходимо е стриктно спазване на тях, тъй като всички референтни стойности, на които се основават прогностичните съображения и терапии, са установени по този начин.
Пациентите с изразени аритмии (предсърдно мъждене) представляват особен проблем, тъй като автоматичните, осцилометрични измервателни устройства са много неточни и конвенционалното измерване на налягането чрез аускултация на тоновете на Korotkoff води до стойности, които се променят от биене до биене. Препоръчително е да вземете средно три измервания.
По-нататъшната диагностика съответства на тази при по-младите хора, т.е. основна лаборатория (бъбречна и чернодробна функция, KBB, електролити, кръвна захар, липиди, TSH, находки в урината), EKG, ехокардиография, вероятно допълнена от каротиден ултразвук и измерване на скоростта на аортната пулсова вълна.
Лекарствено понижаване на кръвното налягане
Няма проспективни проучвания с контролирана терапия за пациенти с хипертония на възраст над 85 години. Препоръчва се изключително внимание при екстраполиране на резултатите от проучвания, получени при под 85-годишни, тъй като епидемиологичните проучвания на над 85-годишни показват оптимално систолично кръвно налягане от над 160 mmHg за разлика от 130 до 140 mmHg при 65- до 85- Години. Като цяло, целта на терапията за хора над 80 до 85 години е да се предотврати или подобри сърдечната недостатъчност, да се избегнат инсулти и да се поддържа възможно най-доброто когнитивно представяне.
Практически подход
Пределните стойности на насоките ESH/ESC [2] и тези на Австрийското дружество по хипертензиология (ÖGH) 2013 [3], показани в Таблица 2, са показания за лекуващи лекари и трябва да бъдат индивидуално адаптирани към нуждите на пациента. Преди да започнете антихипертензивно лечение, трябва да се провери дали лекарствата за повишаване на налягането, най-често нестероидните противовъзпалителни лекарства, могат да бъдат намалени или прекратени и дали злоупотребата със сол или алкохол изглежда коригируема. Кръвното налягане на възрастния човек е чувствително към количеството консумирана готварска сол. Ограничаването на консумацията на Na често може значително да понижи кръвното налягане. Поради риска от хипонатриемия, който е повишен при жените и при едновременно приемане на психотропни лекарства, радикалните ограничения на солта трябва да се избягват. Дори ниските нива на хипонатриемия могат да доведат до нестабилност и падания. Други мерки за начина на живот, които също имат смисъл в напреднала възраст, включват въздържане от никотин и редовна физическа активност.
Антихипертензивното лечение на 60 до 80-годишни, при условие че няма строги ограничения на сърдечната, бъбречната или церебралната функция, обикновено не създава затруднения и може да се проведе по същия начин, както при по-младите хора. За хора с напреднали увреждания на органи и за над 80-годишни с потвърдена диагноза трябва внимателно да се започне медикаментозно намаляване на налягането. Започнете с дългодействащо лекарство в половината от обичайната доза (по-рядко е полезно). Здравето и находките (бъбречна функция, електролити) трябва да бъдат внимателно проверени в началото. Ако пациентът се понася добре, но поставената цел не е постигната, дозата трябва или да се удвои, или още по-добре да се предпише допълнително лекарство. Ако целта все още не е постигната, се препоръчва смяна на препаратите или добавяне на друго лекарство. Веднага след като целевите стойности са достигнати и толерирани, се препоръчва преминаване към фиксирана комбинация. Основният избор на лекарства зависи главно от съпътстващите заболявания (вж. Таблица 3).
Продължаване на лечение с високо налягане, което е успешно от години
Насоките не предоставят никаква информация за процедурата за пациенти в напреднала възраст, които са били определени под 140/90 mmHg в продължение на много години. По принцип има смисъл да се съхраняват лекарства, които се понасят добре. С оглед на липсата на доказателства за полза от намаляване на систоличното налягане под 140 mmHg (измерване на практика) при хора над 80-годишна възраст, намаляването на дозата или, в случай на множество лекарства, прекратяването на отделните компоненти изглежда разумно. И тук важи следното: контрол на благосъстоянието и констатации.