Хипереозинофилия - съпътстващ феномен или неоплазия • общопрактикуващ лекар онлайн

Еозинофилията е често срещана и съпътства различни заболявания. Често семейният лекар повече или по-малко случайно открива повишаване на гранулоцитите на еозинофилите по време на рутинния преглед. След това неговата задача е да започне допълнителна диагностика или, в зависимост от преобладаващите симптоми, да ви насочи към подходящ специалист.

неоплазия

Еозинофилия от 500/µl или дори 1500/µl в периферната кръв (фиг. 1) не трябва да се отбелязва като незначителна, но изисква диагностично изясняване, ако това не може да бъде обяснено по друг начин. Това е особено важно, тъй като еозинофилните гранулоцити могат да мигрират от кръвта в различни органи, особено в лимфните възли, сърцето, кожата и стомашно-чревния тракт, където евентуално могат да причинят увреждане на органите.

класификация

Хипереозинофилията (HE) се дефинира като персистираща еозинофилия в периферната кръв от над 1500/µl, потвърдена при две измервания с интервал най-малко четири седмици. През 2012 г. критериите бяха променени и бяха дефинирани различни подтипове на ВО [7] (Таблица 1).

Най-голямата група HE с приблизително 80% са реактивни или вторични HE (HER), които възникват като съпътстващо явление при автоимунни заболявания, атопия, алергии, инфекции или злокачествени заболявания (карциноми, както и лимфоми). Причината за това е свръхпроизводството на еозинофилопоетични цитокини като интерлевкин-3, интерлевкин-5 или GM-CSF, които стимулират пролиферацията на еозинофили. HER може да се появи и след прием на лекарства (напр. Бета-блокери, ASA).

При неопластични или първични HE (HEN) еозинофилите идват от отделението на стволовите клетки на костния мозък и са част от клонално заболяване. По-специално тук трябва да се споменат миелопролиферативни неоплазми (MPN), като хронична миелоидна левкемия (ХМЛ), която редовно се свързва с еозинофилия, миелодиспластични/миелопролиферативни припокриващи се синдроми или по-рядко остра левкемия.

Освен това в рамките на тази група има така наречените миелоидни и лимфни новообразувания с еозинофилия и пренареждане на PDGFRA, PDGFRB, FGFR1 или PCM1-JAK2 (MLN-Eo). Слитите гени (напр. ETV6-PDGFRB, FIP1L1-PDGFRA), получени в резултат на сливане с различни партньорски гени, кодират тирозин киназа, чието последователно активиране води до клетъчна пролиферация.

Хронична еозинофилна левкемия (CEL) може да бъде диагностицирана, ако има бласти в периферната кръв и/или костния мозък и е налице генетична промяна (не от групата на MLN-Eo), която доказва клоналността на заболяването.

Ако при HE възникне инфилтрация, свързана с еозинофилия или органна дисфункция, е налице хипереозинофилен синдром (HES) [1]. Това може да се случи при реактивен/вторичен или първичен/неопластичен HE (HESR, HESN).

В случая на HE, при който генезисът остава неясен дори след задълбочено изследване на причината и при който органното засягане е специално изключено, се прави предварителната диагноза HE с неясно значение (HEUS). Както при моноклоналната гамопатия с неясно значение (MGUS), това е констатация, която трябва да бъде проверена, тъй като не е известно къде върви пътуването и основното основно заболяване, което не е диагностицирано, може да бъде разкрито с течение на времето.

Симптоми

Клиничният външен вид на пациентите с HE е много хетерогенен и зависи от генезиса и наличието или отсъствието на органно засягане със съответно последващо функционално разстройство. Има асимптоматични форми, при които еозинофилия се диагностицира случайно по време на рутинна кръвна проба или заболяването прогресира слабо (напр. Засягане на кожата с пруритус, уртикария). Съществуват и тежки, потенциално животозастрашаващи курсове с инфилтрация на органи и дисфункция (напр. Стомашно-чревен тракт с гастрит, колит, хепатопатия или асцит). По-специално, участието на белите дробове (напр. Бронхиална астма, плеврален излив, белодробни инфилтрати, белодробна фиброза) и сърцето (напр. Интракардиална тромбоза, рестриктивна кардиомиопатия, мио- или перикардит, перикарден излив) се страхуват от усложнения на HE.

MPN-Eo, подобно на други MPN (напр. ХМЛ), може да премине в хладен хроничен ход с конституционални симптоми (умора, нощно изпотяване, загуба на тегло), спленомегалия и левкоцитоза с хиперклетъчен костен мозък или като остро агресивно заболяване в смисъл на Впечатляваща взривна фаза. Клиничната картина съответства на тази при остра миелоидна левкемия или при агресивен лимфом.

Особено когато има данни за бронхиална астма, трябва да се има предвид синузит с биоптично потвърден васкулит и, ако е необходимо, доказателства за анти-неутрофилни цитоплазматични антитела и бъбречно засягане, диференциална диагноза на еозинофилна грануломатоза с полиангиит (EGPA), по-ранен синдром на Churg-Strauss (CSS).

Диагноза

Основната цел на диагностиката на НЕ - от прогностична и терапевтична гледна точка - трябва първо да бъде ясно разграничаване между неклоналната HER и клоналната HEN. Стълбовете на диагностиката са резултатите от кръвната картина, серумната химия, образни процедури, включително ендоскопия, хистология на органи и най-вече от молекулярно цитогенетично изследване на кръв и костен мозък (Таблица 2, Фиг. 2) [6].

Промените в кръвната картина, особено абсолютният брой еозинофили в периферната кръв, за съжаление не са ориентировъчни и не могат да се използват за типизиране на HE. Придружаващи явления като левкоцитоза> 50/nl, тромбоцитопения 1 милион/nl, както и патологично изместване наляво до взривове са промени, които обикновено вече не са съвместими с реактивен процес, тук следва незабавно да се извърши допълнително разследване, особено за Изключване на основния MPN. Повишеното ниво на витамин В12 в серума (без предишно заместване) също е типично (но неспецифично) за неопластичен генезис (включително CML, MLN-Eo).

При малка част от пациентите с HEN повишената серумна триптаза може да бъде диагностично показателна (напр. MLN-Eo). Ако серумната триптаза е> 20/µl, по-специално системната мастоцитоза трябва да бъде изключена молекулярно (мутация KITD816V) и пункция на костния мозък с хистология. Еозинофилия се наблюдава в периферната кръвна картина при около 20-30% от системните мастоцитози. Повишената алкална фосфатаза (AP), асцитът и спленомегалията са клинични признаци на това, което обикновено е напреднала системна мастоцитоза.

Практически подход

Има няколко подхода, които могат да се използват за определяне на причината за еозинофилия. На първо място, трябва да изключите всички реактивни причини една след друга. Това означава преди всичко определяне на възпалителни стойности като CRP, IgE, автоантитела (включително ANA, ANCA, CCP). Повишаването на IgE в серума или откриването на ревматоидни фактори/цитрулиниран пептид са по-често свързани с реактивна НЕ, особено с алергии и автоимунни заболявания. Ако се открият автоантитела, е необходимо ревматологично изследване, за да се класифицира всяко основно аутоимунно заболяване. Тук трябва да се спомене по-специално еозинофилната грануломатоза с полиангиит (EGPA), по-рано синдром на Churg-Strauss (CCS). Биопсията (откриване на васкулит) и откриването на антинеутрофилни цитоплазмени антитела (p-ANCA, откриваеми при около 40%) са диагностично важни. В значителен брой случаи обаче моделът на антителата не съвпада напълно с конкретно автоимунно заболяване, биопсията е отрицателна или неспецифична, но пациентът е симптоматичен. Тук може да се наложи автоимунен генезис и да се направи опит за терапия със стероиди.

Паразитно заболяване, особено глистна инфекция, рядко е причина за ВО по нашите географски ширини, но трябва да се има предвид особено за хората, които се завръщат от ваканция или за мигрантите.

В случай на HE с неясен произход, от терапевтична и прогностична гледна точка е от съществено значение да се демонстрира или изключи органното засягане (вж. Таблица 2). Трябва да се изключи сърдечно засягане, дори при асимптоматични пациенти, поради потенциално животозастрашаващите усложнения. Необходима е ендоскопска диагностика с EGD и колоноскопия, в зависимост от клиниката на пациента, за да се изключи стомашно-чревно засягане. По-нататъшното изобразяване зависи от водещите симптоми.

Обикновено миелоидната НЕ изисква пункция на костния мозък с хистологична обработка, пълна цитогенетика и молекулярно-генетичен анализ [5]. Най-често срещаната форма на MLN-Eo е свързана със сливания ген FIP1L1-PDGFRA, който може да бъде определен от EDTA кръв с помощта на RT-PCR [2].

терапия

Терапията на HE зависи от генезиса, подтипа и клиничните симптоми.

При реактивното ХЕ фокусът е върху лечението на основното заболяване. В съответствие с препоръките за класически автоимунни заболявания, лечението на HES се основава на системното приложение на стероиди. Това обикновено показва бърз (в рамките на една до две седмици) спад на броя на еозинофилите в периферната кръв. Понякога са необходими дози на стероиди над 10 mg/ден за контрол на симптомите и еозинофилията. На ранен етап трябва да се обмисли преминаване към други щадящи стероиди имуносупресори (напр. Азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат).

Пациенти с откриване на слети гени, включващи PDGFRA (напр. FIP1L1-PDFRA) или PDGFRB (напр. ETV6-ABL), показват отличен отговор на монотерапия дори във фазата на взрива (клинична картина на левкемия или лимфобластен лимфом) с инхибитора на тирозин киназата иматиниб с трайна пълна ремисия в почти всички случаи [4]. Не рядко обаче пациентите, които не познават синтезния ген, получават интензивна терапия до трансплантация на алогенни стволови клетки за предполагаемия "типичен" лимфом или левкемия [3]. В резултат се постигат само временни кратки ремисии, ако изобщо са. Почти всички пациенти рецидивират. Само поради персистиращата еозинофилия в тези случаи впоследствие е идентифициран синтезният ген и е започнато адекватно лечение с иматиниб. Поради това е важно да се идентифицират такива пациенти, които са предимно мъже.

Поради лошата прогноза на пациенти с FGFR синтезен ген, пациентите трябва да бъдат представени в център за трансплантация на ранен етап, тъй като само алогенната трансплантация на стволови клетки е потенциално лечебна.

Поради клиничната и генетична хетерогенност на CEL-NOS, към днешна дата няма стандартизирана препоръка за лечение. Хидроксиуреята се използва за контрол на еозинофилия, левкоцитоза и спленомегалия.

Конфликт на интереси: Авторът не е декларирал никакви.

Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2017; 39 (9) страници 60-64