Химиотерапия на рак на простатата (рак на простатата)
Лечението с цитотоксични лекарства обикновено се провежда при рак на простатата, който е станал независим от андрогени и предимно вече е метастазирал. Прави се разлика между терапия от първа и втора линия.
Химиотерапията е лечение с лекарства, които инхибират или убиват патогени или туморни клетки в техния растеж, без да увреждат други клетки. В по-тесния смисъл терминът често се ограничава до лечение на злокачествени тумори с химически агенти. Подходящите за това активни съставки най-вече (но не изключително) принадлежат към цитостатиците („клетъчни отрови“), които предотвратяват или забавят деленето на клетките. Химиотерапията не включва лечение с биологични агенти, които се борят с тумора чрез механизми на имунната система (собствените защитни сили на организма) като антитела и ваксини (вж. Допълнителна системна терапия). За химиотерапията при рак на простатата, групата на таксаните (доцетаксел) е единствената цитотоксична химиотерапия, която успява да покаже, че използването й при пациенти може да докаже полза за оцеляването.
Употреба при рак на простатата
Тъй като ракът на простатата расте много бавно, цитостатиците не са много ефективни. Все още не е постигнато трайно излекуване с него, дори с други химиотерапевтични средства или комбинирано лечение. Следователно целта е по-специално да се подобри качеството на живот чрез облекчаване на болката и подобряване на общото състояние. Тъй като обективният отговор на тумора, неговата регресия (ремисия) е труден за измерване, вместо това успехът на терапията обикновено се оценява въз основа на средното време на оцеляване, намаляването на симптомите и намаляването на стойността на PSA.
Все още няма окончателни препоръки кога е оптималното време за използване и започване на химиотерапия, какви средства трябва да се използват и дали лечението може да бъде прекъснато. Тези въпроси, както и предимствата и възможните нежелани ефекти обикновено трябва да бъдат изяснени въз основа на констатациите и индивидуалното положение на засегнатото лице.
Химиотерапията се използва за андроген-независим рак на простатата (устойчив на кастрация рак на простатата, CRPC), т.е. когато туморът прогресира по време на хормонална терапия, въпреки потиснатите андрогени (мъжки полови хормони).
За повече информация относно такъв тумор, основите на неговото лечение, информиране на засегнатото лице и вземане на решение за по-нататъшна терапия (включително химиотерапия), вижте раздела "Хормонална терапия" под Прогресивен рак на простатата при хормонална терапия.
С CRPC не може да се постигне излекуване, така че решението за терапията също зависи от предпочитанията на пациента, продължителността на живота и качеството - поради възрастта и други заболявания (съпътстващи заболявания) - възможни странични ефекти от възможностите за терапия и динамиката на заболяването, т.е. . Способността за лечение на химиотерапия не е ясно определена.
Терапия от първа линия
Резистентният на кастрация карцином на простатата се определя от клинично и рентгенографско (доказателство при образна диагностика) прогресия на заболяването, когато стойността на PSA се повиши въпреки първоначално ефективната медицинска или хирургична кастрация.
В случай на устойчив на кастрация рак на простатата, терапията от първа линия (първата по-нататъшна терапия) зависи от това дали засегнатото лице има симптоми или не. И в двата случая може да се обмисли химиотерапия, за която трябва да се вземе решение индивидуално (вж. Прогресиращ рак на простатата при хормонална терапия).
Съгласно насоките, пациентите с метастатично заболяване (mCRPC) без симптоми (безсимптомно) или само с незначителни симптоми, които решат да изчакат и преминат към предишно лечение, трябва да получат лечение с абиратерон (инхибитор за образуването на андрогени и Естрогени) или ензалутамидна химиотерапия с доцетаксел (таксан = активна съставка от тисови дървета, 75 mg/m 2 телесна повърхност, на всеки три седмици). Важно е да се гарантира, че пациентите са информирани, че тази терапия е обременена със сравнително по-големи странични ефекти.
Пациентите, които имат симптоми, но са в добро общо състояние (т.нар. ECOG статус 0-2), могат да получат химиотерапия с доцетаксел (две или три седмици) в допълнение към абиратерон, ензалутамид или радий-223 (за костни метастази) . В случай на очаквани нежелани реакции обаче, фокусът е върху облекчаване на болката, подобряване на качеството на живот и удължаване на времето за оцеляване. Химиотерапията може да бъде опция за пациенти със симптоми и лошо общо състояние (ECOG статус ≥2), ако състоянието им се дължи предимно на рак на простатата. Тези пациенти могат да се нуждаят от допълнителна поддържаща терапия, свързана със симптомите.
В допълнение към доцетаксел, пациентите трябва да приемат преднизолон (кортикостероид, 5 mg, два пъти дневно). Това смекчава страничните ефекти и увеличава успокояващия ефект.
Терапия от втора линия
Друга терапия на mCRPC е възможна, ако терапията от първа линия е неуспешна. Препоръките за това са независими от съществуването на жалби.
Пациентите в добро общо състояние с прогресиращо заболяване след химиотерапия с доцетаксел трябва да бъдат информирани за възможността за лечение с абиратерон, ензалутамид, радий-223 (за костни метастази) и за химиотерапия с таксан кабазитаксел (също в комбинация с преднизолон). За това удължаването на времето за оцеляване може да бъде показано в съответното проучване за одобрение. Пациентът обаче трябва да бъде информиран и за възможни повишени нежелани реакции, особено за повишената честота на тежки промени в кръвта, които в екстремни случаи могат да доведат до смърт, свързана с лечението. В допълнение към възможностите за лечение, при необходимост се добавя свързана със симптомите и поддържаща терапия.
В допълнение към свързаната със симптомите терапия, същите възможности за терапия могат да се използват и при пациенти с намалено общо състояние след лечение с доцетаксел - химиотерапия, ако здравословното състояние се дължи на метастатичния рак. След това има и приложение на преднизолон.
По-нататъшната цитостатична терапия (доцетаксел седмично или три седмици, митоксантрон или естрамустин) може да облекчи симптомите. Увеличението на времето за оцеляване обаче не е доказано и са възможни множество странични ефекти. Повторното приложение на доцетаксел е предимно опция, ако пациентът реагира добре на него при терапия от първа линия или ако терапия от втора линия с абиратерон, ензалутамид или кабазитаксел не е възможна.
Ако пациентът вземе решение срещу терапия от втора линия, трябва да му бъдат предложени кортикостероиди, ако заболяването протича със симптоми. Според последните проучвания това подобрява болката, загубата на апетит, умората и качеството на живот и може да забави прогресията на заболяването.
Терапия от трета линия
Химиотерапията от втора линия за устойчив на кастрация рак на простатата (CRPC) обикновено е насочена с карбазитаксел, но поради страничните ефекти, които не бива да се подценяват, тя се използва най-вече в т. Нар. Трета линия. Съществуват обаче и нови терапевтични подходи с белязан с Lutetium-177 специфичен за простатата специфичен мембранен антиген (Lu-PSMA) за третата използвана линия.
В този туморен етап акцентът е върху оптимизирането на качеството на живот на пациента, доколкото е възможно чрез намаляване на болката и използването на терапия с възможно най-малко странични ефекти. Съответно, употребата на карбазитаксел предлага добри резултати от лечението не само в проучвания, но и в ежедневната клинична практика. Важно е да се отбележи, че влошаване на качеството на живот при тази терапия може да бъде причинено и от неудържима прогресия на тумора (прогресия на рака), така че лечението трябва да бъде прекратено скоро. Проспективните проучвания все още трябва да докажат дали новият Lu-PSMA ще се докаже в тази фаза на заболяването.
Нови разработки и препоръки за терапията на метастатичен рак на простатата
Настоящите резултати от проучването показват, че химиотерапията в комбинация с хормонална терапия може да има предимства и при чувствителен към хормони напреднал/метастатичен рак на простатата (с голям брой метастази). В сравнение само с хормоналната терапия, комбинираното лечение е довело до средно увеличение от 14 месеца по отношение на оцеляването на участниците в проучването. Съответно настоящата препоръка за терапия, която вече е включена в настоящите европейски насоки, е за пациенти с метастатичен хормон-чувствителен карцином, които са достатъчно физически годни за химиотерапия, обширна комбинирана химиохормонална терапия (6 х доцетаксел 75 mg/m 2 телесна повърхност и трите Седмици плюс непрекъснат аналог на LH-RH).
Новият препарат Alpharadin (Радий-223-дихлорид) се използва, когато костните метастази вече са открити и тяхното прогресиране трябва да се лекува успешно. Това е радиационно активно вещество (алфа-излъчвател) с много нисък риск, но което включва интензивна, локално ограничена лъчетерапия. При пациенти без доказани дъщерни тумори в органите (белите дробове, мозъка), т.е. само с метастази в костната система, алфарадинът все повече се използва с относително добра поносимост. Решаващият фактор за диференцираното решение на лекуващите лекари (уролози, специалисти по нуклеарна медицина, рентгенолози) е, че се създава индивидуален алгоритъм на лечение, след като пациентът е добре информиран. Важно е пациентите във всеки устойчив на кастрация стадий на рак на простатата да ги информират, че излекуването вече не е възможно, но че свързаното със симптомите лечение е приоритет.
Ако химиотерапията с доцетаксел е неуспешна, е установено, че лекарството кабазитаксел е много ефективно и ефективно при терапия от втора линия. Кабазитаксел също принадлежи към групата на таксаните и има за цел да унищожи вътреклетъчната структура на туморните клетки. Този препарат изисква също прилагането на преднизонови препарати (дексаметазон), за да се избегнат алергични реакции.
С абиратерон и ензалутамид (вж. По-горе) наскоро се появиха две нови ефективни вещества, които разширяват спектъра на медикаментозно лечение на напреднал рак на простатата.
Степента, до която може да се постигне ефект, ако абиратерон или ензалутамид не постигнат терапевтичен ефект и целта е да се премине от абиратерон към ензалутамид или обратно, е предмет на настоящите международни изследвания по отношение на очакваната полза за пациентите.
Урологът: „Развитият рак на простатата“ (2017) 56 брой 11
Програма за насоки по онкология
(Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe AWMF): Интердисциплинарна насока за качество S3 за ранно откриване, диагностика и терапия на различните стадии на рак на простатата. Дълга версия 5.0, 2018 AWMF регистрационен номер 043/022 OL
Мишел, М. Св .; Thüroff, W. J.; Янецчек, Г.; Wirth, M. (Ed.)
Урологията
Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
Mottet, N. et al.: Указания за рак на простатата. Европейска асоциация по урология (EAU) 2018
Sweeney CJ et al., Хемохормонална терапия при метастатичен хормон-чувствителен рак на простатата. N Engl J Med 2015; 373: 737-46
Rübben H (Ed.): Uroonkologie. 6-то издание, Springer Medizin Verlag, Хайделберг 2014