Hessian LSG, решение от - L 1 KR 36910 - openJur
Задължително снабдяване на задължителната здравна застраховка с лекарството Nitoman (активна съставка: тетрабеназин) за оромандибуларна дискинезия с необяснима етиология поради предположение за рядък случай.
тенор
При обжалване от ищеца решението на социалния съд в Гисен от 14 октомври 2010 г. и решението на ответника от 20 януари 2006 г. под формата на известие за възражение от 21 февруари 2007 г. се отменят и ответникът се осъжда, а на ищеца се начисляват разноските за набавяне на Nitoman да бъдат възстановени до момента на приема в размер на 3 977,80 евро.
Ответникът трябва да възстанови на ищеца извънсъдебните разноски на двете инстанции.
Преразглеждането не е разрешено.
Нарушение
Спори се между страните дали ищецът има право на възстановяване на разходите за лекарството Nitoman от ответника в периода от 6 януари 2006 г. до 19 януари 2007 г.
Жалбоподателят, роден през 1937 г., страда от Лицева и оромандибуларна дискинезия (двигателни нарушения, дистония) с необяснима етиология и синдром на Паркинсон. Поради това заболяване ищецът страда - наред с други неща, поради липса на терапия с тетрабеназин от преглъщане и нарушения на речта. От 1998 г. страда от дискинезия и други. лекувани с лекарството Nitoman (активна съставка тетрабеназин). За това тя направи разходи в размер на 3 977,80 евро между 6 януари 2006 г. и 19 януари 2007 г.
Тетрабеназин е одобрен във Великобритания и Австралия през 1971 г., по-късно в други европейски страни, в Канада и САЩ за лечение на хорея (хипертония на мускулите) при болестта на Хънтингтън (вж. Schrader/Dengler/Dressler, Psychopharmakotherapie, 2010, стр. 85 ). В Германия той е одобрен едва през 2007 г.
На 3 януари 2006 г. ищецът подава заявление за възстановяване на разходи за лечение с Nitoman. Тя представи удостоверение от семейния си лекар д-р. QQ. преди, според която при спиране на Nitoman съществува риск от тежка нужда от грижи и необходимост от хранене в сонда. Освен това проф. Д-р WW., Неврологична клиника, Университетска болница KN., На 15 декември 2005 г. заяви, че до момента само лечението с тетрабеназин е работило и трябва да продължи спешно.
Медицинската служба на здравното осигуряване в Хесен (MDK) заяви със становище от 16 януари 2006 г., че лечението с Nitoman не се препоръчва от социално-медицинска гледна точка, тъй като не е одобрено и болестта на ищеца не е рядкост, неизследваема болест. В допълнение, няма валидна и убедителна оценка на ефикасността, безопасността и терапевтичната полза от тетрабеназин при лечението на различни дискинезии.
С решение от 2 януари 2006 г. подсъдимият отхвърля молбата с позоваване на доклада на MDK. Ищецът е направил възражение срещу това.
С доклади от 1 юли 2006 г. и 4 септември 2006 г. MDK заяви, че болестта на ищеца не е била адекватно диагностицирана и тежестта на симптомите и клиничните находки не са били документирани адекватно. Рядко заболяване не се разпознава.
На 19 януари 2007 г. Nitoman е лицензиран в Германия за лечение на хиперкинетични двигателни нарушения при болестта на Хънтингтън и умерена до тежка тардивна дискинезия, която не отговаря на други терапевтични мерки.
С известие за възражение от 21 февруари 2007 г. ответникът отхвърля възражението на ищеца. Лекарството не е одобрено. Не са изпълнени предпоставките за лечение извън употреба. Въз основа на констатациите не е ясно защо се провежда лечение с това лекарство. Освен това, това не е рядко заболяване, което не може да се изследва и също така няма остро застрашаваща живота ситуация.
На 16 март 2007 г. ищецът завежда иск пред социалния съд в Гисен.
От 20 март 2007 г. ответникът предоставя Nitoman като обезщетение в натура.
Ищецът е на мнение, че с оглед одобрението на лекарството съществува и съответно искане за възстановяване на разходите за периода преди 20 март 2007 г. Тя страда от животозастрашаваща и рядка болест, при която всички други възможни лекарства са били неуспешни.
Ответникът се противопостави на иска, като представи изявленията на MDK от 4 октомври 2007 г., 3 март 2009 г. и 29 октомври 2009 г. Тя е на мнение, че Nitoman не е одобрен за лечение на болестта на Паркинсон и че не е възможно "използване извън етикета". Няма опасна за живота ситуация. Нарушения на преглъщане и риск от аспирация не са демонстрирани, когато Nitoman не се прилага.
В становището, получено от Социалния съд на 22 юни 2010 г., Dr. RR., Главен лекар в специализираната клиника TT., Неврология, невропсихология, Център за нарушения на преглъщането, заяви, че оромандибуларните дискинезии с необяснима етиология с причинени от тях нарушения на преглъщането са много редки. За всички терапевтични методи, включително тетрабеназин, е вярно, че няма налични надеждни резултати от проучвания, които да доказват благоприятен или неблагоприятен ефект. С позоваване на проф. Д-р Г. той заяви, че поради рядкостта на ороманибуларните дискинезии никога няма да има значими проучвания за наркотици. Лечението на заявителя с Nitoman е в съответствие с насоките. Това е мнението на д-р. RR. с изявление от 30 юли 2010 г. потвърди и заяви, че в съответните насоки под "специална терапия" за ороманибуларни дискинезии, наред с други Наречен тетрабеназин.
Ищцата обжалва присъдата, връчена й на 11 ноември 2010 г. на 1 декември 2010 г. пред Хесианския държавен социален съд, и твърди, че страда от животозастрашаващо заболяване. Болестта се характеризира с ясно разстройство на преглъщането и говоренето. Заради болестта тя беше изтощена и отслабена. Наркотикът Nitoman й позволява да се храни донякъде през устата. Поради риска от аспирация и възпрепятстването на пероралното хранене поради нарушение на преглъщането, може да се приеме аварийна ситуация.
Ищецът поиска,
решението на социалния съд Giessen от 14 октомври 2010 г., както и решението на ответника от 20 януари 2006 г. под формата на известие за възражение от 21 февруари 2007 г. да се отмени и да се осъди ответникът да заплати на ищеца разноските за доставката на Nitoman до момента на одобрението да бъдат възстановени в размер на 3 977,80 евро.
Ответникът поиска,
да отхвърли жалбата.
Тя счита оспореното решение за правилно. Няма животозастрашаващо, редовно фатално заболяване. По-специално, не е доказано, че нарушенията на преглъщането са съществували до животозастрашаваща степен. Предлагат се и алтернативи на лечение.
По отношение на допълнителните факти и спорове се прави позоваване на съдебните преписки и административните преписки на ответника.
причини
Допустимата жалба е основателна.
Ищцата има право на възстановяване на претендираните от нея разноски.
Предпоставка за задължението на задължителното здравно осигуряване да предоставя обезщетения по отношение на доставката на лекарство е по принцип, че лекарството е одобрено в Германия. По изключение обаче има и право на грижа, ако има много рядко заболяване, което поради своята рядкост се изплъзва от систематични научни изследвания и за което следователно няма наличен научно доказан метод за лечение. Друга предпоставка е, че има аварийна ситуация, т.е. трябва да се лекува сериозно (животозастрашаващо или дългосрочно влошаване на качеството на живот) заболяване, за което не е налице друга възможност за лечение и оспореното лечение не предлага просто недостатъчни перспективи за успех. Това не зависи от последващо обсъждане на действителния успех. За да се гарантира минимално качество, наличните научни познания по време на лечението трябва да обосноват предположението, че вероятните ползи от мярката ще надвишат възможните рискове (вж. BSG, решение от 19 октомври 2004 г. - B 1 KR 27/02 R ).
Решението за разноските се основава на § 193 SGG.
Преразглеждането не трябваше да бъде разрешено, тъй като не са изпълнени изискванията на раздел 160 (2) SGG.