Херпес зостер профилактика и терапия

Текущо състояние на документ за позицията от интердисциплинарен панел от експерти *

Определение и патогенеза

Зостер е неврокутанно заболяване, което се проявява като втора проява на инфекцията с вируса на варицела зостер. След първоначалната инфекция (варицела), която обикновено се появява в детска възраст, вирусът варицела-зостер (VZV) персистира в сензорните гръбначни и черепно-мозъчни нервни ганглии за цял живот. Реактивирането на тези вируси може да бъде без симптоми или да бъде придружено от типичната картина на зостер.

Процесите, залегнали в основата на повторното активиране, все още са до голяма степен неизвестни. Имунологичните фактори несъмнено са един от решаващите фактори за поддържане на латентността. Фактът, че клетъчно-медиираният имунитет играе централна роля в това, се демонстрира от високата честота на зостер при пациенти с нарушена функция на Т-клетките, например поради злокачествени лимфоми, имуносупресивна терапия или HIV инфекция. Свързаното с възрастта намаляване на клетъчно-медиирания имунитет е отговорно за високата заболеваемост от зостер в напреднала възраст. Повишаването на имунната система чрез субклинични ендогенни реактивации и екзогенни реинфекции с диви вируси са важни за поддържане на имунитета в живота.

Епидемиология

Всеки, който е латентно заразен с VZV, е потенциално изложен на риск от развитие на зостер. В Германия 94% от децата на възраст между 10 и 11 години имат антитела срещу VZV и следователно са носители на вируса [1]. Честотата на зостер обаче е относително ниска до края на 40-ата година от живота с две до три заболявания на 1000 души годишно. След 50-годишна възраст се наблюдава значително увеличение паралелно с намаляващия VZV-специфичен имунитет. При 60 до 70-годишните заболеваемостта е шест до седем, а при над 80-годишните дори повече от десет случая на 1000 души. Екстраполирано, това означава, че всеки, който достигне 85-годишна възраст, има 50% шанс да развие зостер веднъж в живота си [2]. По отношение на общото население рискът от заболяване е от 20 до 25%.

Имунодефицитните пациенти, като тези с левкемия или СПИН, имат 50 до 100 пъти повишен риск от заболяването в сравнение с популацията на същата възраст [2].

В Германия броят на зостерните заболявания годишно се оценява на около 350 000. Над половината от засегнатите пациенти са на възраст над 60 години [3]. Честотата на зостер показва възходяща тенденция. Причините за това са демографските промени и нарастващият брой имуносупресирани хора.

клиника

Зостерът обикновено се предшества от продромална фаза с продължителност от два до пет дни с леки, нехарактерни общи симптоми като лека температура, умора и умора. Характерни са пареща болка или сензорни смущения в областта на един до три съседни дерматоми [2]. В редки случаи болката остава единственият симптом (зостер синус херпет) [4].

Това води до типичните зостерни кожни лезии, които са придружени от едностранна радикуларна, често много изразена болка. В засегнатата област на кожата се появява еритем, последван от характерно групирани папули, от които везикулите се развиват в рамките на няколко часа. Мехурите продължават от един до пет дни. След това те изсъхват в продължение на седем до дванадесет дни, така че зостерът при пациенти с имуноподдържане се излекува след две до четири седмици. При имунокомпрометирани пациенти заболяването може да бъде хронично с кожни лезии, които се задържат в продължение на месеци и повтарящи се мехури.

Зостерът е локализиран главно в гръдната област. С увеличаване на възрастта черепните дерматоми са по-често засегнати, най-често първият клон на тригеминалния нерв [5].

Усложнения и последствия

Остри и хронични усложнения на кожата, очите, ушите и централната нервна система се срещат сравнително често [2]. Това включва:

Кожа: Zoster haemorrhagicus, zoster gangrenosus или zoster generalisatus. Освен това са възможни постоянни кожни промени като белези, нарушения на пигмента и образуване на гранулом.
ЦНС: Постхерпетична невралгия (най-често усложнение), енцефалит, менингит, грануломатозен артериит, пареза, синдром на Guillain-Barré, миелит, хернии на коремната стена, парализа на диафрагмата и дисфункция на пикочния мехур.
Око/ухо: зостер офталмикус/зостер отик винаги трябва да се разглеждат като сложни процеси. Съществува риск от остро и хронично възпаление до увеит с вторична глаукома, остра некроза на ретината, атрофия на зрителния нерв, вестибуларни нарушения и парализа на лицето.
Вътрешни органи: в редки случаи пневмония, езофагит, ентероколит или хепатит.

Постхерпетична невралгия (PZN)

Постхерпетичната невралгия (PZN, синоним: постхерпетична невралгия, PHN) се дефинира като постоянна или повтаряща се болка в контекста на остра невралгия на зостер, която продължава повече от три месеца [6]. Тъй като вирусната инфекция причинява частична нервна лезия при тези пациенти, тази хронична болка се класифицира като невропатична болка (хронична болка след увреждане на нервите). Много пациенти изпитват сетивните симптоми, характерни за невропатичната болка. Това включва болка, която се появява без външен стимул и която присъства постоянно (спонтанна постоянна болка), често с парещ характер. Пристъпите на пронизваща болка (невралгиформна болка), които също изстрелват спонтанно, са типични за острата зоврална невралгия и отстъпват с напредването на заболяването.

Около 10 до 20% от пациентите с зостер развиват PZN [2], като рискът е силно зависим от възрастта. Докато PZN се среща рядко при деца и под 40-годишна възраст (по-малко от 10%), PZN може да се очаква при 50% от тези над 60 и дори при 70% от нелекуваните пациенти с херпес зостер над 70 години. В допълнение към възрастта, женският пол, повече от 50 лезии в дерматома, хеморагични лезии, черепна или сакрална локализация и дерматомална болка в продромалната фаза са допълнителни рискови фактори за появата на PZN [5, 7].

Болковите симптоми на PZN могат да продължат от месеци до години. Често е много трудно за лечение и може сериозно да повлияе на качеството на живот на пациента.

Необходимата продължителна терапия за болка за PZN, която изисква значително количество лекарства и често интервенционални процедури, причинява значителни разходи за здравната система.

С нарастващия дял на възрастните хора в популацията, може да се очаква увеличаване на херпес зостер и особено на PZN, така че разходите за лечение за това ще продължат да нарастват.

Антивирусна терапия

Ранната антивирусна терапия (в рамките на 72 часа) може значително да намали продължителността и тежестта на херпес зостер, както и риска от усложнения [2]. Основната цел на лечението е да се намали рискът от постхерпетична невралгия и нейната тежест и продължителност.

За терапия с херпес зостер се предлагат ацикловир, бривудин, фамцикловир и валацикловир (Раздел 1). Тези препарати се понасят добре и не се различават по своята ефективност при остър зостер. По отношение на предотвратяването или намаляването на болката, свързана с зостер, обаче, бривудин, фамцикловир и валацикловир са значително по-ефективни от пероралния ацикловир [2]. Колкото по-рано се започне, толкова по-добър е успехът на лечението.

Ранното антивирусно лечение обаче не винаги може да предотврати развитието на PZN [8]. Например 20% от пациентите на възраст над 50 години съобщават за болка шест месеца след появата на зостер, въпреки че са били адекватно лекувани с валацикловир или фамцикловир [9].

Болкотерапия

В острата фаза на инфекция с херпес зостер, в допълнение към ранната антивирусна терапия, понякога силната болка трябва да се лекува от самото начало, вероятно с помощта на болкотерапевт [10]. Съвременните концепции за хронифициране на болката предполагат, че всеки силен болков стимул, който има дългосрочен ефект върху централната нервна система, насърчава хронифицирането. Поради тази причина лечението на болката трябва да започне с адекватно дозирани аналгетици (нестероидни противовъзпалителни лекарства до силно мощни опиоиди).

Съществуват също доказателства, че някои ко-аналгетици (антидепресанти, антиконвулсанти) могат да облекчат острата болка и да намалят честотата на PZN. Във фармакологичната терапия на PZN често е необходима комбинация от различни класове вещества с различни точки на атака на ранен етап (Раздел 2).

Трицикличните антидепресанти укрепват ендогенната низходяща болкоуспокояваща система и са доказали своята ефективност при лечението.

Антиконвулсантите също се използват успешно при синдром на невропатична болка. Ефективността на пластирите с лидокаин и опиоидите в PZN е доказана в няколко проучвания.

Профилактика на зостер чрез ваксинация

Т-клетъчно-медиираният имунитет към VZV е от решаващо значение за риска и тежестта на херпес зостер. Прогресивното намаляване на медиирания от клетките имунитет с увеличаване на възрастта протича успоредно с увеличаването на честотата и тежестта на заболяването.

Имунокомпетентните хора обикновено развиват зостер само веднъж в живота си. Заболяването вероятно води до траен тласък на имунитета срещу VZV, който предпазва от подновен зостер [3]. Това се подкрепя и от наблюдения, че възрастните хора, които живеят с деца и внуци, имат по-малък риск от зостер, отколкото възрастните хора, живеещи сами [11]. Многократният професионален контакт с варицела също изглежда предпазва от херпес зостер [12, 13].

Съображенията за повишаване на медиирания от клетките имунитет при възрастни хора и по този начин тяхната защита от зостер и PZN доведоха до разработването на висока доза, атенюирана жива ваксина VZV (ваксина срещу зостер).

Ваксината срещу зостер се различава от ваксините срещу варицела, одобрени за профилактика на варицела, по това, че концентрацията на ваксинния вирус е поне 14 пъти по-висока. Проучванията показват, че по-високата концентрация води до по-ефективен имунен отговор. Зостер ваксината се прилага подкожно като единична доза [3].

Клинична ефективност на ваксината срещу зостер

В едно от най-големите клинични проучвания в историята на ваксините за възрастни („Проучване за профилактика на херпес зостер“) с 38 546 души на възраст над 60 години, ваксината срещу зостер е рандомизирана и двойно сляпо тествана срещу плацебо [3]. Изследването е проведено в 22 центъра в САЩ. Предпоставката за участие беше положителна история на варицела и отрицателна зостер.