Херния на лумбален диск болница Монца

Причини и симптоми

Какво представлява херния на лумбалния диск?

За да се разбере какво представлява херния на лумбалния диск, трябва да се споменат няколко неща относно междупрешленния диск. Това е анатомична структура, разположена между гръбначните тела и функционира като амортисьор или като гумена втулка на окачванията на автомобилите. Поема шоковете и прекомерните напрежения върху прешлените в ежедневието. В същото време ролята на междупрешленния диск има ролята да позволява независимото движение (в определени граници) на прешлените един към друг, което ни позволява да се огъваме, въртим или да извършваме сложни движения на багажника.

Междупрешленният диск има сложна структура, състояща се от ядро пулпозус и фиброзен пръстен. Ядрото пулпоз е вътре, то е като гел, който задържа вода и е ключовият елемент, който абсорбира ударите и позволява движението на прешлените. Фиброзният пръстен е разположен около пулпозното ядро и има ролята да го държи на място, в напрежение, подобно на ставния лигамент.

Херния на лумбален диск означава износване на ядрото пулпозус до медуларния канал, където притиска корен на гръбначния нерв.

Най-засегнатите дискове са последните 2 лумбални диска - L4 и L5, поради факта, че поддържат по-голямата част от телесното тегло, в сравнение с дисковете по-горе.

Как възниква херния на лумбален диск?

Първата стъпка в производството на херния на лумбалния диск е така нареченият процес на дегенерация на ядрото пулпоз, който се случва в продължение на дълъг период от време, при условия или на многократно, многократно физическо натоварване, особено вдигане на тежести, или поради заседнала работа. при запазване на дълги фиксирани позиции. През този период пациентите изпитват болки в кръста и скованост в гърба (запушване).

От физическа гледна точка тази дегенерация означава загуба на способността на ядрото pulposus да задържа вода, което променя физическите й свойства. По този начин той става по-малко еластичен и по-малко устойчив на удари, намалява на височина и фрагменти. По тази причина между прешлените се появяват срязващи движения (ненормални), които освен че са болезнени, причиняват разкъсване на влакната във фиброзния пръстен.

Следващата стъпка е да се произведе действителната херния, обикновено в усилие с вдигане на тежести или травма (падане, автомобилна катастрофа). Поради допълнителното тегло, упражняваният върху диска натиск ефективно изстисква фрагмент от пулпозното ядро през слаба зона (разкъсване) на фиброзния пръстен, която той увеличава. Този момент е особено болезнен, болката се усеща като силен пробождане в областта на лумбалната област, която се спуска върху крака.

В зависимост от това колко голям е фрагментът на диска, има 3 вида херния:

Изпъкването на диска, наричано още пролапс на диска или препълване на диска, е най-малко тежкото, на практика начало на херния; херниалният фрагмент не напуска напълно дисковото пространство.
Екструдирането на диска или правилната дискова херния е по-напреднал етап, при който херниалният фрагмент е напълно извън дисковото пространство, но все още е в приемственост с него.
Припадък на диска или скъсана херния със свободен, мигриран фрагмент е, когато дисковата херния вече не е свързана с диска, от който е излязъл, като се премества нагоре или надолу (по-често).

Най-често хернията на лумбалния диск се появява от едната страна (вдясно/вляво), по-рядко в средата. По този начин дисковият фрагмент притиска един от корените на гръбначномозъчните нерви, което причинява неговото възпаление и болка в крака (ишиас).

Понякога голяма херния притиска няколко корена (оставяйки медуларния канал на това ниво, но също и по-долу), причинявайки сложни симптоми - така наречения синдром на опашката.

Как се проявява?

В първата фаза на заболяването, при която има само износен, дегенериран диск, имаме болка в лумбалната област, придружена от запушване поради мускулна контракция. Те обикновено се развиват в огнища, предизвикани от усилие, студ, влага, дълги пътувания и т.н., и отстъпват след няколко дни в покой и лечение на наркотици. С напредването на износването на дисковете тези епизоди стават по-чести, по-тежки и по-устойчиви на лечение.

В стадия на дискова херния основната проява е болка в крака (ишиас), дължаща се на компресия на нервен корен. Хернията на L4 диска обикновено компресира L5 корена, а хернията на L5 диска S1 корена (коренът, изпъкнал от диска по-долу).

В зависимост от засегнатия корен, ишиасът се усеща отстрани на стъпалото (на петата) или на гърба на крака (до петата). В допълнение към болката, болката в нервния корен може да се прояви и с нарушения на чувствителността (изтръпване или изтръпване) или намалена мускулна сила за определени мускули.

В случай на синдром на хвощ, болката е на двата крака и е придружена от изтръпване в гениталната област, затруднено уриниране и сексуална дисфункция, дължаща се на компресия на сакралните корени.

Диагностика и лечение

Как да поставите диагнозата?

Диагнозата се установява въз основа на неврологично изследване и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР).

Неврологичното изследване определя колко силно е засегнат коренът на нерва, а ЯМР показва точно къде е хернията и колко голяма е тя. Когато ЯМР не може да се извърши, алтернативата е изследването с компютърна томография (КТ), което предоставя много по-малко информация.

Рентгенографиите на гръбначния стълб имат ограничена стойност, само ориентировъчна, без да може да се установи диагноза въз основа на тях.

Как се развива херния на лумбален диск?

Дисковата херния е дегенеративно заболяване с непредсказуема еволюция в огнища. Първоначално се проявява с болки в кръста при натоварване, след това болки в краката (ишиас), след това неврологични нарушения - изтръпване и намалена мускулна сила. Тези етапи съответстват на степента на увреждане на диска, но корелацията не е перфектна. Има пациенти с големи хернии с минимална, спорадична болка и пациенти с малки, но много болезнени хернии.

Първоначално огнищата отшумяват при лечение и физическа почивка, но с течение на времето те стават по-чести, болката по-интензивна и не отшумява напълно. Появата им е непредсказуема.

Неврологичните прояви (изтръпване и намалена мускулна сила) показват напреднало страдание на корена на гръбначния нерв и са склонни да не се възстановяват напълно след остър епизод. При тежки форми болката може да изчезне, но не и парезата и изтръпването, които могат да останат като последици след операцията.

Какви са възможностите за лечение?

Лечението при херния на лумбалния диск е постепенно, започвайки с най-малко инвазивните форми на лечение. На първия ред е физическата почивка при острите пристъпи и кинетотерапията между пристъпите, за тонизиране на мускулите на гърба. Също така за болка могат да се използват кратки лекове (7-10 дни) от нестероидни противовъзпалителни лекарства (диклофенак, аркоксия, целебрекс, аулин, кетонал и др.), Мускулни релаксанти (Mydocalm, хлорзоксазон) и аналгетици (парацетамол, алгокалмин, трамадол).

Физиотерапията е полезна и за контрол на болката, особено при остатъчна болка след остро обостряне. Макар и ефективна, физиотерапията може да влоши симптомите след първите сесии, само по-късно да усети ползите.

Като минимално инвазивни методи на лечение, които могат да бъдат изпробвани преди операцията, има епидурални инфилтрации с противовъзпалителни лекарства (кортизол), извършвани под радиологичен контрол и интрадискални процедури: нуклеопластика, озонотерапия, куплиране, ЛАЗЕР терапия, озонотерапия и др. Те имат ниска ефективност, като са полезни в по-малка част от случаите, когато имаме силна болка, но минимална дискова херния.

Хирургията е радикалният метод за лечение на дискова херния, практически единственото решение при напреднали форми.

Хирургия

Когато операцията трябва да се направи?

Принципът, от който се ръководим, е „оперираме пациента, а не ЯМР”. Това означава, че симптоматиката е от първостепенно значение при установяване на оперативното показание.

Операцията трябва да се извърши (абсолютни показания), когато пациентът се оплаква от непоносима болка в крака (ишиас), значително намаляване на мускулната сила при затруднено ходене или синдром на конска опашка. Когато настъпи пареза, операцията трябва да се извърши в рамките на максимум 2 месеца, в противен случай възстановяването няма да бъде завършено. В случай на синдром на опашката този интервал се намалява до 2 дни (практически единствената реална спешна ситуация при дискова херния).

Ако няма неврологични дефицити или те са минимални, се изпробват всички консервативни възможности за лечение и решението за операцията принадлежи на пациента.

Очевидно е, че когато ЯМР не показва значителна дискова херния, операцията не се извършва, дори и да има симптоми (на практика сме в ситуация да не правим никаква операция и причината за болката трябва да се търси другаде).

Как се извършва операцията?

При операцията на дискова херния пациентът обикновено се хоспитализира сутринта в деня на операцията, но не трябва да яде или пие от предишната вечер. Предоперативното лечение включва само анксиолитик и аналгетици.

Операцията се извършва под обща анестезия, като позицията е на корема, като гърбът е огънат, за да отвори пространството между гръбначните лопатки. В BRAIN Institute прилагаме принципите на минимално инвазивната хирургия в случай на херния на лумбален диск, което означава, че използваме минимален разрез, 2-3 см, центриран върху засегнатия диск (използваме радиологично изследване, когато е необходимо за точност), и че по-голямата част от интервенцията се извършва под операционния микроскоп.

Чрез позициониране и използване на много фини инструменти не е необходимо да отстраняваме от гръбначните остриета или от ставните фасети, което гарантира минимална следоперативна болка. Дисковата херния се отстранява с помощта на специални форцепс и, за да се предотврати миграцията на други фрагменти на диска (рецидив), междупрешленното пространство се почиства от фрагментите на ядрото. Основната цел на операцията е да освободи корена на гръбначния нерв и по този начин да премахне болката и неврологичния дефицит.

Често срещаният въпрос е: "Какво се поставя на мястото на диска?" Колкото и шокиращо да изглежда, отговорът е: „Нищо“. На първо място, целият диск не се отстранява, а само херния фрагмент и свободните фрагменти, които биха могли да хернират в миналото. Той винаги остава здрав дисков материал, прилепнал към хрущялните плата на прешлените, което позволява движението на прешлените (не остава „кост върху кост“). Когато се извършва агресивна дискектомия, следоперативната болка е много по-голяма, без ползи в сравнение с ограничената дискектомия. От друга страна, лумбалната дискова протеза е специален хирургичен метод, с ограничени показания, който се извършва отпред (коремен разрез, продължителна интервенция) и не се използва при дискова херния.

За зашиване използваме резорбируеми, интрадермални нишки, които не трябва да се отстраняват.

Операцията продължава средно 1-2 часа, включително позициониране на пациента и настройка на операционната. Събуждането от анестезия се извършва в операционната, където винаги оценяваме резултата от операцията от неврологична гледна точка.

Какви са рисковете и усложненията от операцията?

Операцията на дискова херния или лумбалната микродискектомия, както се нарича още, е една от най-простите неврохирургични процедури и усложненията са много редки. Разбира се, има дълъг списък с възможни рискове и усложнения, но в BRAIN Institute, благодарение на опита и професионализма на медицинския персонал, най-новото техническо оборудване и специалните условия в операционната, те са сведени до минимум.

Най-честите усложнения са цереброспиналната течност фистула поради нараняване на дуралната торбичка и дискит, възпаление на диска поради инфекция, но те се появяват в по-малко от 1% от случаите.

Съществува риск от рецидив на дисковата херния, който според литературата е около 10%. Този риск е по-висок, когато оперативната индикация е била принудена (намеса не е била необходима). В института BRAIN, тъй като се оперираме само когато наистина няма друго решение, този риск значително намалява. От друга страна, не трябва да забравяме, че има и други междупрешленни дискове, които могат да страдат от същия процес на износване и от своя страна могат да херния.

Друго усложнение е така нареченият синдром след дисцектомия или „неуспешна операция на гърба“, която се състои от интензивна болка в кръста, със или без облъчване в крака, възникнала при хора, оперирани от дискова херния и поради локална нестабилност, причинена чрез инвазивна хирургична техника, с премахване на твърде много обем на костите и дисковете; образуваният при тези условия белег също може да бъде източник на болка. Прилагайки принципите на минимално инвазивната неврохирургия, в BRAIN Institute ние избягваме това усложнение.

Следоперативно лечение

Какво следва след операцията?

След операцията пациентът е под наблюдение в отделението за интензивно лечение за няколко часа, след което е преместен в резерва. Храненето и хидратацията в устата се възобновяват на около 2 часа следоперативно, а мобилизацията се извършва на около 3-4 часа. Пациентът, опериран за дискова херния, не трябва да стои в леглото, а напротив, той се мобилизира активно на следващия ден чрез физическа терапия. Хоспитализацията обикновено е една нощ следоперативно, но у дома ще продължи програма с упражнения с прогресивна интензивност. Възстановяването след операция е активно и се насърчават ходенето и изкачването на стълби.

През първите 5-7 дни може да има болки в кръста поради оперативния разрез, но постепенно изчезва. Единственото реално ограничение е вдигането на тежести - до 2 кг (една бутилка вода) през първия месец. Шофирането също не се препоръчва през този период, въпреки че пътуването с кола не е проблем. Препоръчителната позиция е на дясната предна седалка, леко отляво на гърба.

Грижата за рани включва превръзка с 10% разтвор на Betadine за 10-14 дни. По отношение на банята душът се препоръчва, без други ограничения, през първите 2 седмици.

прогноза

Каква е прогнозата?

Пациентите, подложени на херния на лумбален диск, могат да водят нормален живот, с изключение на вдигане на тежести през първите 4-6 месеца след операцията. Дори след този интервал се препоръчва да се избягват излишъци.

Като физически дейности се препоръчват специализирана физическа терапия, плуване, колоездене, джогинг, аеробика, катерене и др. Тенис, хандбал, футбол и волейбол могат да причинят болки в кръста.

След първите 2-3 седмици след операцията няма ограничения за сексуалния живот.

Възобновяването на професионалната дейност може да се извърши след 3-4 седмици, по-късно, ако това включва физическо натоварване или условия на труд при студ или влага.

След операцията понякога може да има, когато времето се промени, усилие, излагане на студ, някои болки в гърба, но не трябва да се притесняваме. Неврологичните дефицити (изтръпване и намалена мускулна сила) постепенно се разрешават за 3-4 седмици, по-бързо с помощта на физикална терапия.

Хернията на лумбалния диск е заболяване, което изисква хирургично лечение само в напредналите стадии, но операцията не е сложна, като има минимално въздействие върху способността на пациента да води нормален живот.