Хепативна цироза на токсичната етиология
Документи
Хепативна цироза с токсична етиология
Хепативна цироза с токсична етиология 1.1. Определение:
Това е хронично чернодробно заболяване с прогресивна и необратима еволюция, характеризиращо се хистологично чрез свързването на хепатоцитната некроза с обширна фиброза и възлова регенерация, със загуба на нормална чернодробна архитектура и променена васкуларизация. Триизмерната структура на чернодробния лоб е дълбоко променена, което води до променена съдова, лимфна и жлъчна полярност. етиопатогенеза:
Напоследък броят на случаите на цироза се увеличава. Възрастта с максимална честота е между 45 и 60 години, но първите признаци обикновено се появяват между 35 и 50 години. Преобладават мъжете.Сред токсичните причини, които причиняват цироза, алкохолът - чрез своето стеатогенно състояние, към което се добавят хранителните дефицити - заема първо място. Промишлените токсини (фосфорорганични съединения, арсенов водород, въглероден тетрахлорид, гризачи, инсектициди) и напоследък лекарства с чернодробна агресия също са инкриминирани доста рядко.
Понякога цирозата се причинява от съхранението на вещества в черния дроб.Съхранението на желязо в черния дроб и други органи причинява хемохроматоза, а съхранението на мед е отговорно за появата на хепатолентикуларна дегенерация.1.3. Патологична анатомия:
Повечето цирози започват с хепатомегалия и завършват с атрофия на черния дроб. Хепатомегалията се дължи на конюнктивална хиперплазия, плюс стеатофия, плюс процеси на регенерация; когато тези процеси престанат, настъпва чернодробна атрофия.
Черният дроб може да бъде увеличен от 1,5 кг - нормално тегло - до 2,5 3 кг. при определени еволюционни форми или в напреднали стадии може да бъде 7-800 г. Външният вид често е пъстър; постхепаталната цироза има червеникавокафяв цвят, тъмнозелена билиарна цироза. Повърхността е неправилна с възли. Консистенцията на черния дроб е твърда, а долният ръб остър. Различават се микронодуларен (алкохолен прототип) и макронодуларен (постнекротичен прототип) цироза, причинени от чернодробни вируси.
Налице е хиперплазия на интербуларна и интралобуларна съединителна тъкан, която разделя паренхима в микроскопични острови. Фиброзата нахлува и дълбоко изкривява пространството на пристанището и понякога изтегля истински прегради. Наблюдават се влакнести порт-портал, център-портал и център-център точки. Регенерационните възли са фрагменти или дори чернодробни лобове с регенеративни аспекти. Хепатоцитните пътища са дълбоко изкривени. Възпалителният инфилтрат може да бъде представен повече или по-малко и да определя степента на активност на цирозата. Наличието на алкохолен хиалин (всъщност перинуклеарно локализиран еозинофилен оцветител) и хепатоцитен мастен товар предполагат етанолната етиология на цирозата. Нито стеатозата, нито присъствието на телата на Малори са определени стигми на етанолна цироза. Телата на Mallory могат да бъдат намерени и при примитивна билиарна цироза, диабет, болести на Wilsonian, затлъстяване, чревен байпас. Клинична картина:
Начало: може да бъде асимптоматично или нехарактерно. Първите признаци са: поява на астено-невротичен синдром (умора, безпокойство, сънливост, безсъние)
жлъчна диспепсия (лоша уста, загуба на апетит, тежест, подуване след хранене, непоносимост към алкохол, дисколия)
хеморагични явления (епистаксис, гингиворагия, менометрорагия, лилав обрив). Понякога заболяването еволюира дълго време без никакви признаци, като първата проява е превъзходен храносмилателен кръвоизлив или диагнозата се поставя по време на операция. По време на състоянието, споменато в гореспоменатите прояви, има признаци на лигавици и кожни, чернодробни и далачни промени, ендокринни и нервни промени, асцит, оток, хидроторакс, както и сърдечно-съдови, бъбречни и хематологични нарушения.
Жълтеницата се появява епизодично като признак на колапс поради некроза на хепатоцитите и при билиарна цироза има постоянен характер.
Съдовите звезди се появяват в горната част на гръдния кош (разцепване), по-често при тези с портална хипертония. Езиковата и югалната лигавица са кармин. Кожата на нежните и хипотенузни възвишения е зачервена, придавайки вид на палмарна еритроза. Могат да се намерят и лилави обриви.
Черният дроб е увеличен в обем в 80% от случаите, с повишена консистенция, до твърдост, с остър ръб, с правилна или фино гранулирана повърхност, по-рядко с макронодули. Дори и в атрофични случаи, черният дроб отначало е голям, а след това се свива до изчезване под крайбрежния ръб. Спленомегалията е налице в 80-90% от случаите, с променлив обем от степен II-III, с повишена консистенция, обикновено безболезнена. Спленомегалията често се придружава от хематологични признаци на хиперспленизъм: анемия, левкопения, тромбоцитопения.
Порталната хипертония се проявява първо от метеоризъм (вятър преди дъжд) и от появата на външна и вътрешна колатерална циркулация (варици на хранопровода)
Асцитът се появява много често като признак на заболяване, може да се открие под всякаква форма на цироза.
Отокът се появява в по-напредналите стадии, обикновено като придружител на асцит. Те са бели, меки и когато не са повлияни от лечението, представляват мрачен елемент за прогнозата. Дясният хидроторакс може да бъде при 3-4% от цирозата. НЕВРОНАЛНИ НАРУШЕНИЯ: - нарушения на паметта
- психични разстройства (делириум, дезориентация, гърчове) - нарушения на съзнанието (сънливост, кома, световъртеж)
Чернодробната кома е истинската чернодробна декомпенсация, характеризираща се с летаргично състояние на сън, загуба на съзнание, двигателни нарушения, сензорни и рефлекси (положителни за Бабински).
ЕНДОКРИННИ НАРУШЕНИЯ: изразяват се чрез:
- Звездни ангиоми (съдови звезди), разположени на съдовата територия на горната куха вена, на нивото на деколтето и шията, които изчезват под натиск.
-Палмарен еритем: яркочервено оцветяване на нежните и хипотенузни възвишения на бедрата. Пациентите обвиняват мравки и пулсиране в дланите.
-По ръцете и задните части се появяват бели петна и са по-бледи от останалата част на кожата кръгли кожни участъци.
б) Модификации на фасетите:
- Наблюдава се намаляване на аксиларната и срамната коса и при двата пола. При мъжете косата на лицето и гръдния кош е рядка или липсва.
- Ноктите са бели (микроалбуминемия), дигитален хипократизъм възниква поради нарушения на периферната микроциркулация.
в) Модификации на половите жлези:
При жените - менструални нарушения и безплодие.
При мъжете - намалено либидо и потентност, гинекомастия, атрофия на тестисите.
В допълнение към клиничните прояви, свързани с 5-те синдрома, пациентът с цироза също има серия от симптоми, които представляват ехото на чернодробното страдание на различните апарати и системи:
сърдечно-съдови нарушения: сърцебиене, диспнея, хипотония;
белодробни нарушения:-вентилационни нарушения (поради асцит)
-хематоза-бронхит- бъбречни нарушения: хепато-бъбречен синдром с олигурия-анурия;
- хематологични нарушения: анемия, панцитопения;
- хранителни разстройства: топене на мускулна маса в крайниците, контрастиращи с асцитния корем, в сравнение с pianjen НЕРВНИ НАРУШЕНИЯ:
Те се срещат по време на еволюцията на цирозата, както видяхме, дори като феномен на появата. По пътя те могат да се върнат или да получат по-голяма интензивност; често присъствието на сънливост, прекомерна астения или състояние на безпокойство с безсъние могат да бъдат предупредителни знаци за чернодробната драма, която ще последва. Те могат да бъдат временно обратими.
Хиперволемията при цироза може да доведе до отваряне на артерио-венозни анатомии (мазнини), причинявайки съдова звездичка и еритроза. Същите артериовенозни вериги, към които се добавят нарушения на вентилацията и вторична белодробна хипертония, са отговорни за инсталирането на цианоза.
В напредналите стадии диурезата намалява; бъбречна недостатъчност се установява в съотношение до 11%
Анемията е признак, който не липсва по време на еволюцията на цирозата. Левкопенията се причинява от хиперспленизъм. Тромбоцитопенията се причинява както от хиперспленизъм, така и от дефицит на мегакориогенеза. Нарушенията на коагулацията се дължат както на лош синтез на коагулационни фактори, така и на излишък от фибринолизин.
1.5. Разследвания: А. ФИЗИЧНИ ЗНАЦИ:
На местния обективен изпит:
Проверка: добавяме увеличен обем, за разлика от останалите телесни сегменти, които са изтощени.
Във вертикално положение коремът изглежда като дренаж.
В хоризонтално положение коремът има батрахия вид.
Когато количеството асцитна течност е голямо - пъпна херния, или само пъпната връв се отпуска или разширява.
Циркулиращ венозен обезпечен n медуза глава
Палпация: обикновено корем, безболезнено, с просто или еластично съпротивление.
Перкусия: - подковообразна тъпота с вдлъбнатина нагоре (гръбен декубитус);
- подвижна тъпота по фланговете (при страничен декубитус) - знакът на вълната (при перкусията, свързана с палпацията).
При общия обективен преглед:
Инспекция: - наличие на кожни елементи (съдови стели, палмарен еритем), кожни и лигавични кръвоизливи, хипопилоза, жълтеница; - има треперещ тремор, който е малък, кратък неволен, флексия и удължаване на ръката, от метокарпофалангеалната става с честота 6-10/сек; подобно на биенето на крилата на psri; - Чернодробен плодов хален, характерен с мирис на суров черен дроб.