Хепатит В и нефропатии - швейцарски медицински преглед
обобщение
В допълнение към увреждането на черния дроб, хепатотропните вируси могат да причинят екстрахепатални прояви, особено в бъбреците. Те със сигурност са редки, но могат да разкрият болестта и да причинят значителна заболеваемост и смъртност. Вирусът HBV, чието разпространение на инфекцията е спаднало, преди това се проявява главно като периартерит нодоза. В момента се среща в бъбреците главно под формата на гломерулонефрит. При децата те най-често са мембранни форми с доста благоприятна еволюция, докато при възрастни се откриват различни хистологични форми, с по-резервирана прогноза. Ефектът от антивирусните лечения е добре известен за чернодробно увреждане, но остава под оценка за нефропатии, свързани с HBV поради ниското разпространение и хетерогенност на тези прояви.
Въведение
Клиничен случай
44-годишен мъж, трудолюбив, в добро здраве обикновено се консултира за механични болки в кръста, които се появяват в хода на работата му. След приема на НСПВС той се оплаква от епигастралгия, предизвикваща гастроскопия, която показва две язви на фундала и лабораторни изследвания, разкриващи бъбречна недостатъчност с протеинурия, както и чернодробна цитолиза.
В анамнезата запазваме загуба на тегло от 3-4 кг за 4 месеца, астения, изолиран и гол епизод от скорошна треска. Консумацията на алкохол е 8-10 единици на ден. В състоянието си пациентът е в добро общо състояние, нормокард, нормотензив, аниктерик и без признаци на хепатопатия. Креатининът е 150 mmol/l, урея 8 mmol/l, ASAT 102 U/l, ALAT 143 U/l, без холестаза или нарушение на тестовете на панкреаса. Отбелязваме протеинурия при 0,8 g/24 h, половината албумин, гломерулна микрогематурия (40 еритроцити/HPF), придружена от хематични цилиндри в утайката. Имунологичната оценка е отрицателна (FAN, ANCA, комплемент). Електрофорезата в кръвта е нормална, а търсенето на криоглобулин отрицателно. Серологиите за HIV и HCV са отрицателни, от друга страна се оказват положителни за репликативен хепатит B: HBsAg, HBeAg и анти-HBc Ab положителни, вирусна ДНК положителна при 2000 pg/ml. Серологията за хепатит делта е отрицателна.
В този контекст на хроничен репликативен хепатит с бъбречно увреждане се извършва двойна чернодробна и бъбречна биопсия. PBF показва хепатит с умерена активност с обширна портална фиброза, с вирусна В етиология в имунохистохимията с активна вирусна репликация.
PBR показва от своя страна месангио-пролиферативен гломерулонефрит (GN) с фиброзни полумесеци в една четвърт от гломерулите, умерена дифузна интерстициална фиброза с тубулна атрофия. Имунофлуоресценцията е положителна за IgA и C3 отлагания. Чрез електронна микроскопия се отбелязва наличието на плътни парамезангиални осмофилни отлагания. Следователно това е месангио-пролиферативен IgA GN. Хистологичните изображения се използват за диагностициране на вече хронични лезии на нефропатия, свързани с активен хроничен хепатит В. Следователно показанието за лечение се определя съгласно препоръките на EAS1, 2 с въвеждането на интерферон-а като монотерапия.
Този скорошен клиничен случай показва, че бъбречната форма може да бъде клиничната проява, разкриваща вирусно заболяване на HBV. Той отваря диференциалната диагноза на нефропатии, свързани с вируса HBV.
Periarteritis nodosa (PAN)
Свързването на този обект с хепатит В е описано от 1937 г., но официалната връзка не може да бъде установена до 1970 г. чрез демонстрация на наличието на HBsAg заедно в серумни и съдови лезии. 3 Това е ранно усложнение, което обикновено се появява през първите шест месеца след сероконверсията. Патогенезата все още не е ясно изяснена, но вероятно свързана с наличието на циркулиращи имунни комплекси (IC). През 70-те години честотата на PAN поради HBV достига 30% и впоследствие намалява до 7% поради кампании за ваксинация. 4
Характерната лезия е васкулит с фибриноидна некроза, който засяга сегментно малките и средните артерии и може да засегне всеки орган. Диагнозата може да бъде поставена и чрез ангиографско изследване, което разкрива микроаневризми, налични в повече от 60% от случаите. ANCA обикновено са отрицателни.
Бъбречното засягане е почти постоянно, в зависимост от случая, хематурия, протеинурия, бъбречна недостатъчност, понякога тежка хипертония и включва също сърдечна недостатъчност, коремна болка, артрит, мононеврит. 5 Прогнозен резултат от пет фактора се използва за прогнозиране на оцеляването. Включва бъбречна недостатъчност, протеинурия, както и висцерални, сърдечни, храносмилателни и мозъчни увреждания. 6
Курсът е независим от тежестта на чернодробното увреждане и подобен за HBs положителни или отрицателни пациенти. 4 Стероидите и циклофосфамидът могат да имат вреден ефект върху протичането на чернодробно заболяване, чрез вирусно реактивиране, особено след прекратяване на лечението. С оглед на ефективността на плазмения обмен при класически PAN и антивирусни средства при чернодробно увреждане, двете лечения бяха комбинирани в HBV PAN с добър ефект. 7 Комбинацията от ламивудин може да причини бързо потискане на вирусната репликация. 8
Гломерулонефрит (GN)
Първото описание на хроничната HBV инфекция, свързана с бъбречно увреждане, датира от 1971 г., чрез демонстрация на бъбречни биопсии на CI, HBsAg/Ab-anti-HBs. 9 Описани са три основни форми на GN. Най-често срещаният е мембранният GN (MGN), който се среща главно при деца, също се открива мембранно-пролиферативен GN (MPGN) и по-рядко IgA нефропатия (IgAN). В литературата са описани и други форми, те представляват единични случаи, дори малки серии и обединяват смесени форми, асоцииращи MGN-IgAN, полумесец GN, мезангио-пролиферативен GN, нефропатии с минимални лезии или сегментарна и фокална хиалиноза. 11,12 Разпространението на GN сред пациенти с хронична HBV инфекция всъщност не е известно, като цифрите варират от 11 до 56% при деца, без много ясни данни при възрастни и в зависимост главно от нивото на ендемичния.