Хепатит С - симптоми, диагноза, терапия, жълт списък

Хепатит С е вирусен хепатит. Вирусът на хепатит С (HCV) се предава чрез кръвта. Това се случва главно при употребата на наркотици и по-рядко по време на секс. Курсът им може да бъде асимптоматичен. Но ако стане хронично, трябва да се лекува.

Хепатит С: общ преглед

определение

хепатит

Хепатит С е вирусна инфекция на черния дроб. Причинява се от вируса на хепатит С (HCV). Вирусите обикновено причиняват само леко прогресиращ хепатит, но могат да предизвикат хроничен хепатит, което може да доведе до чернодробна цироза или рак на чернодробните клетки. HCV инфекцията става хронична, ако инфекцията е продължила повече от шест месеца. За разлика от това, острата HCV инфекция се определя като „инфекция с HCV, придобита преди по-малко от шест месеца“.

Епидемиология

Хепатит С се среща по целия свят. Два до три процента от световното население е хронично заразено с HCV, в Европа около 1,5%, а в Германия около 0,3% от населението. Въпреки че HCV инфекциите подлежат на уведомление в Германия, тъй като рисковите групи като потребители на наркотици, затворници и мигранти могат да бъдат подложени на скрининг за HCV по-рядко, броят на нерегистрираните случаи вероятно ще бъде по-голям.

Според института Робърт Кох (RKI) разпространението на HCV сред употребяващите наркотици е между 37 и 75% в Германия. Оценките обаче предполагат и до 85%. Затворниците също имат очакван процент на инфекция от 8,6-17,6%.

Абсолютният брой на случаите на първи диагнози в Германия намалява от 2004 г. насам и се изравнява средно с 4-6 000 случая годишно. Годишната честота в Германия е около 5,3 първи диагнози на 100 000 жители. RKI е измерил още едно увеличение на броя на случаите от 2017 г. насам. По това време обаче беше изменен и IfSG. Освен това дефинициите на случая бяха преразгледани през 2016 г. Мъжете са засегнати по-често от жените. Инфекциите се съобщават най-често във възрастовата група от 30 до 50 години.

Повечето HCV инфекции могат да бъдат лекувани амбулаторно. Само около 19% от случаите изискват хоспитализация. Повечето инфекции (80%) при възрастни обаче са хронични. 20% от хроничните пациенти също развиват чернодробна цироза в рамките на 20 години, 2-4% развиват първичен карцином на чернодробните клетки (хепатоцелуларен карцином, HCC).

причини

Подобно на други вирусни хепатити, хепатит С се причинява от HC вирус. Това е капсулиран РНК вирус, принадлежащ към семейството на флавивирусите. Известни са шест генотипа (типове 1-6) и повече от 100 подтипа. В Германия генотип 1 се среща предимно. Тъй като вирусната РНК мутира силно, редовно се създават нови квазивидове.

Патогенеза

HCV инфекциите се предават парентерално в около 50% от случаите в Германия. Често срещан път на заразяване е заразената кръв чрез честото използване на спринцовки сред употребяващите наркотици. Хората също могат да се заразят чрез заразени кръвопреливания. В Германия обаче, поради високите стандарти за кръвни продукти, този път на заразяване е много рядък и има по-малко от 1: 5 милиона.

Друг път на заразяване е предаването по полов път. Според настоящи проучвания рискът е относително нисък, но се увеличава с определени сексуални практики. Например мъжете, които правят секс с мъже, са изложени на повишен риск от заразяване с HCV. Това важи главно за ХИВ-позитивни хора, които имат незащитен анален контакт.

Вертикално предаване на вируса, т.е. инфекция на новородено от HCV-позитивна майка, също е възможно, но рискът е само 3-10%. Майките с високи концентрации на вируса са особено засегнати. Цезарово сечение не намалява риска. За да защитят новороденото, HCV-позитивните майки не трябва да кърмят или да търсят изчерпателен съвет и да използват щитчета за зърната.

В около 45% от случаите пътят на инфекцията не може да бъде проследен.

Ако човек се зарази с HCV, отнема само няколко дни, за да може HCV-РНК да бъде измерима в кръвта. Действителният инкубационен период е между две седмици и шест месеца. Черният дроб се възпалява поради високата вирусна инфекция. Самото увреждане на черния дроб се причинява от имунологични реакции. Черният дроб се опитва да се бори с HCV с помощта на естествени клетки-убийци и цитотоксични Т-лимфоцити. Клетките умират и се проявяват симптомите на остър хепатит. Ако тези механизми липсват, може да се развие хроничен хепатит.

Симптоми

Симптомите се появяват около осем седмици след заразяване с HCV. В отделни случаи симптомите могат да възникнат след две седмици или шест месеца.

Остър хепатит С

Само около 20 до 25% от всички заразени хора проявяват симптоми. При около 75% от засегнатите инфекцията протича безсимптомно или се изразява неспецифично, например с грипоподобни симптоми. Специфични симптоми могат да бъдат:

  • умерено повишени трансаминази
  • Жълтеница (жълтеница)
  • тъмна урина и бледи изпражнения
  • повишено кървене
  • Прилошаване и умора
  • стомашни болки
  • Гадене, повръщане, диария
  • Артралгия и миалгия
  • отчасти треска

Във фулминантни случаи симптомите могат да ескалират в чернодробна недостатъчност.

Хроничен хепатит С

60-85% от възрастните пациенти развиват хронична инфекция с хепатит С. И тук симптомите често са неспецифични с изтощение, умора и субклинични когнитивни ограничения, но също така и неспецифични болки в горната част на корема, лошо представяне, сърбеж и проблеми със ставите.

Екстрахепатални усложнения

В отделни случаи симптоми и клинични картини поради HCV инфекция могат да се появят и извън черния дроб. Те включват:

  • есенциална смесена криоглобулинемия
  • Неходжкинов лимфом
  • моноклонални гамопатии
  • Автоимунни хемолитични анемии
  • мембранопролиферативен и мембранозен гломерулонефрит
  • Тиреоидит на Хашимото
  • Синдром на Sjogren
  • Porphyria cutanea tarda
  • идиопатична тромбоцитопения
  • Позитивност на ревматоидния фактор
  • Panarteritis nodosa
  • Дефицит на растежен хормон
  • Захарен диабет
  • Porphyria cutanea tarda

Диагноза

Както при другите вирусни хепатити, и при диагнозата трябва да се отбележи, че инкубационният период е много дълъг. Следователно анамнезата се отнася най-малко за последните шест месеца, както и търсенето на пътя на инфекцията.

Клиничните симптоми се проявяват само при около 20% от пациентите, жълтеница само при 25% и фулминантни курсове само при 0,5% от засегнатите. Следователно физическият преглед обикновено е без резултати, но все пак трябва да се направи, за да се изключат други диференциални диагнози. Лабораторната диагностика е новаторска. Според указанията следва да бъдат проверени следните хора:

  • Хора с повишена активност на аминотрансферазата, клинични признаци на хепатит, хронично чернодробно заболяване или HCC
  • Получатели на кръв и кръвни продукти, които са ги получавали преди 1992 г.
  • Реципиенти на трансплантации на трансплантации преди 1992 г.
  • Пациенти на хемодиализа
  • активни и минали потребители на наркотици, които са използвали интравенозно или назално
  • Затворници от поправителни институции
  • Хора, които са татуирани или пробити
  • ХИВ и/или HBV заразени хора
  • Членове на домакинството и сексуални партньори на хора, заразени с HCV
  • Пациенти с високорискови сексуални практики и болести, предавани по полов път
  • Деца на майки, заразени с HCV
  • Хора с миграционен произход от региони с повишен процент на заразяване с HCV
  • Хора с риск от инфекция, свързан с работата
  • Донори на кръв, органи и тъкани

лаборатория

Основната диагноза се състои от тест за търсене и тест за потвърждение за анти-HCV. Това може да се направи в лаборатория, като се използват имуноанализи като ELISA. След това се свързва специфичен имуноблот, за да се потвърди дали тестът за търсене е положителен.

Ако тестът за антитела е положителен, се тества HCV-РНК. Това може да се направи с помощта на техники за амплификация на нуклеинова киселина като полимеразна верижна реакция (PCR). При имуносупресирани пациенти анти-HCV тестът може да бъде фалшиво отрицателен. При тази група пациенти и при съмнение за остра HCV инфекция, HCV РНК в кръвта се определя директно. В случай на отрицателни резултати от теста, но остра инфекция или обосновано подозрение за остра HCV инфекция, анти-HCV и HCV-РНК тестовете трябва да се повторят след две до четири и шест до осем седмици, за да се изключи възможността за фалшиво отрицателни резултати . За да се планира последващата терапия, генотипът в кръвта на EDTA се определя, ако HCV-РНК е положителна.

В допълнение към диагностичната диагноза трябва да се определят чернодробни стойности с трансаминази, γ-GT/AP, билирубин и коефициент на дерит, както и неспецифични параметри на възпаление, параметри на чернодробния синтез, пълна кръвна картина, креатинин и урея.

Апаратна диагностика

В допълнение към лабораторната диагностика има и оценка на вече настъпилите щети. Това най-добре може да се определи чрез сонография на горната част на корема. Със сонографията може да се открие фиброза и да се изключат маси като HCC. Фибросканът също може да бъде полезен. Чернодробните биопсии могат да се използват в напреднал стадий за оценка на стадия на фиброза и цироза на черния дроб и за съответно планиране на терапията.

терапия

Остър хепатит С

Острият HCV хепатит, ако е симптоматичен за жълтеница, има 50% шанс да се изчисти сам. Безсимптомните остри инфекции водят до около 80% от случаите на хронични инфекции. Тъй като острият хепатит няма повишена смъртност, той обикновено не е индикация за терапия.

В отделни случаи терапията с лекарства без интерферон може да бъде полезна. Генотип 1 се лекува с комбинация от софосбувир и ледипасвир в продължение на осем седмици.

Хроничен хепатит С

Тъй като хроничният хепатит може да причини тежко увреждане на черния дроб и е рисков фактор за хепатоцелуларен карцином, на пациентите винаги трябва да се предлага антивирусна терапия. Терапията зависи от генотипа на HCV инфекцията, състоянието на черния дроб, доколко е напреднала цирозата, дали вече е имало опит за терапия и каква вирусна резистентност е налице. Следователно действителният режим на терапия може да се различава. Изброените тук терапии съответстват на състоянието от декември 2019 г. Тъй като терапевтичният режим се променя с новите научни открития, настоящите препоръки на специализираните сдружения като DGVS трябва да бъдат включени в избора на терапия.

Генотип 1:

  • Ледипасвир плюс софосбувир и евентуално рибавирин за 8, 12 или 24 седмици
  • Velpatasvir плюс софосбувир за 12 седмици
  • Гразопревир плюс елбасвир и евентуално рибавирин за 12 или 16 седмици
  • Паритапревир плюс омбитасвир плюс дасабувир и евентуално рибавирин за 8, 12 или 24 седмици
  • Симепревир плюс софосбувир и евентуално рибавирин за 12 седмици
  • Даклатасвир плюс софосбувир и евентуално рибавирин за 12 седмици

Генотип 2:

  • Velpatasvir плюс софосбувир за 12 седмици
  • Софосбувир плюс рибавирин за 12 седмици като начална терапия при пациенти без цироза

Генотип 3:

  • Velpatasvir плюс софосбувир за 12 седмици
  • Даклатасвир плюс софосбувир за 12 седмици при пациенти без цироза

Генотип 4:

  • Velpatasvir плюс софосбувир за 12 седмици
  • Паритапревир/r плюс омбитасвир плюс рибавирин за 12 седмици
  • Ледипасвир плюс софосбувир и евентуално рибавирин в продължение на 12 седмици
  • Гразопревир плюс елбасвир и евентуално рибавирин за 12 или 16 седмици
  • Симепревир плюс софосбувир и евентуално рибавирин за 12 седмици
  • Даклатасвир плюс софосбувир и евентуално рибавирин за 12 седмици

Генотип 5 и 6:

  • Ледипасвир плюс софосбувир за 12 седмици
  • Velpatasvir плюс софосбувир за 12 седмици

В случай на декомпенсирана цироза на черния дроб режимът трябва да се коригира в съответствие с настоящите насоки. Ако първата терапия се провали, трябва да се направи анализ на вирусна резистентност, а втората терапия да се основава на настоящите констатации.

Дали терапията е успешна трябва да се проверява на редовни интервали - обикновено през седмица 8 или 12 от терапията. За това HCV-РНК се определя отново количествено. Още дванадесет седмици след края на терапията е друга проверка на HCV-РНК. Ако вирусната РНК вече не може да бъде открита, може да се предположи „постоянен вирусологичен отговор“ (скорост на SVR).

Тогава рискът от рецидив е по-малък от 1%.

прогноза

Процентът на успех зависи от генотипа на HCV, предишните терапии, които вече са провеждани, доколко напреднало е заболяването и дали има увреждане на черния дроб и ако е така, кой етап, както и възможната вирусна резистентност. Индивидуалната прогноза обикновено не може да бъде предсказана. Статистически погледнато обаче, 95% процента на SVR могат да бъдат постигнати с нови антивирусни терапии.

Дори при напреднала фиброза или компенсирана чернодробна цироза, 5-годишната преживяемост е 80-90%. Ако има цироза на черния дроб при дете А, процентът на SVR е повече от 90%, а рискът от рецидив е по-малък от 5%;.

Ако не се лекуват, 20% от всички заразени с HCV хора развиват цироза на черния дроб в рамките на 20 години, а HCC 1-4% годишно. Ако са известни чернодробна цироза и HCV инфекция, следователно чернодробна сонография трябва да се извършва на всеки шест месеца, за да се открие HCC на ранен етап.

профилактика

Няма ефективна ваксинация за хепатит С. Дори инфекцията, която вече е преминала, не предлага никаква защита срещу инфекция. Следователно, HCV инфекцията може да бъде избегната само чрез превенция.

Това включва, че се спазват стриктно указанията за събиране на кръв и кръвни съставки и употребата на кръвни продукти. Основните хигиенни мерки също трябва да се спазват стриктно от здравните работници, за да се избегне инфекция. Уязвимите популации, като интравенозните потребители на наркотици, трябва да бъдат обучени и информирани за рисковете за здравето.

Бременните жени, които са имали положителен тест за HCV, трябва да се въздържат от диагностични интервенции преди раждането, като амниоцентеза, за да се намали рискът от инфекция за нероденото дете възможно най-нисък. Цезарово сечение няма предимство пред естественото раждане. След внимателна консултация, HCV позитивните майки могат да кърмят, но трябва да избягват да причиняват кървене на зърната. Щитовете за зърната могат да помогнат.

За да се намали рискът от инфекция в семействата, HCV положителните хора трябва да избягват кръвен контакт с други хора, докато те са заразни. Това включва и предмети като самобръсначки, остриета за бръснене, ножици за нокти и четки за зъби. Въпреки че рискът от предаване по полов път е нисък, презервативите трябва да се използват по време на полов акт по време на виремичната фаза.