Хепатит c кои възможности за кои пациенти Swiss Medical Journal
обобщение
Вирусът на хепатит С представлява значително ежедневно терапевтично предизвикателство. От терапевтична гледна точка генотипът и виремията са двата най-важни фактора, които позволяват да се ориентират модалностите на битерапията интерферон-рибавирин, който представлява днес и вероятно от няколко години все още асоциацията на избор. Единственият критерий за пълна ремисия и възстановяване е отрицателността на PCR шест месеца след спиране на лечението. Другите молекули от интерес, като инхибитори на хеликази и протеази на HCV, далеч не са на разположение. Също така е малко вероятно ваксината да бъде пусната в близко бъдеще. Днес въпросите без отговор са много по-многобройни от наличните за нас решения за борба с този страховит враг, вирусът на хепатит С.
Въведение
Хепатит С е основен обществен здравен проблем. Ако броят на известните случаи се увеличи поради по-систематична диагноза, реалната честота на заболяването намалява благодарение на прилаганите в момента превантивни мерки, особено във високорискови среди (наркомания). Днес стандартното лечение е комбинацията от алфа интерферон с рибавирин, която при наивни пациенти, тоест никога не лекувани, изчезва средно в 40% от случаите на репликация на вируса. 2,3 Това лечение беше признато от OICM през май 1999 г. и ще бъде покрито от здравните каси от януари 2000 г. Решението за лечение се основава предимно на хистологията. Изборът на продължителността на лечението зависи от генотипа и вирусния товар. Тези параметри трябва да се определят количествено само когато се вземе решение за лечение на пациент. Следващите терапевтични предложения вземат предвид последните консенсусни срещи. 4-15
Противопоказания за двойна терапия
(вижте таблицата по-долу)
Как да лекуваме наивни пациенти (никога не лекувани) ?
Понастоящем за тази група пациенти имаме ясни насоки от две висококачествени, проспективни рандомизирани проучвания
При липса на противопоказания за двойна терапия
Комбинацията интерферон-рибавирин представлява референтното лечение поради съображения за ефикасност 1,2 и съотношението разходи-ползи. 16 Продължителността на лечението отчита наличието на прогнозни фактори за добър терапевтичен отговор, които са:
I Наличие на генотип 2 и 3;
I Ниска виремия, оценена чрез PCR
I Липса на септална фиброза;
При наличие на> = 3 прогнозни фактора за добър терапевтичен отговор
Лечението включва интерферон 3 x 3 MU/седмица в s. срещу. с рибавирин 1000 до 1200 mg/ден в продължение на шест месеца (фиг. 1).
Забележка: въз основа на текущите данни, не изглежда, че дози, по-големи от 3 х 3 MU/седмица 17-20 или натоварваща доза интерферон 21-23 (една дневна инжекция), не могат да подобрят продължителността на лечението при продължително лечение.
В присъствието на ¾ 2 предиктивни фактора за добър терапевтичен отговор
Лечението включва интерферон 3 x 3 MU/седмица подкожно с рибавирин от 1000 до 1200 mg/ден в продължение на дванадесет месеца. В този случай обаче се прави втора качествена PCR след шестмесечно лечение. В случай на положителен PCR (без вирусологичен отговор), лечението се прекъсва преди изтичането му.
Забележка: резултатите от битерапията с амантадин при наивни пациенти остават непълни и доста разочароващи. 24.25
Мониторинг по време на лечението
Бързото изчезване на виремия е добър предиктор за продължителен отговор. 26-28 Поради забавения ефект на комбинацията интерферон-рибавирин при 5 до 13% от пациентите, 29,30 се препоръчва да се направи анализ на вирусна С РНК само на 6-ия месец при всички пациенти. За пациенти, които трябва да бъдат лекувани теоретично в продължение на дванадесет месеца, положителните резултати от PCR след шест месеца изискват лечението да бъде прекратено, тъй като пациентът трябва да се счита за неотговарящ. В противен случай негативността на теста подтиква лечението да продължи още шест месеца, за да се избегне рецидив след спиране на лечението.
Останалите елементи на наблюдение извън клиниката вече са предмет на статия в „Придобивания“ от миналата година. Това е просто проследяване, на което припомняме основните модалности: всяка седмица в продължение на един месец, след това месечно, доза: пълна кръвна картина, тромбоцити, трансаминази, билирубин и креатинин.
Освен това TSH се прави на шест месеца и в края на лечението.
При наличие на противопоказание за рибавирин
В тази по-неблагоприятна ситуация е препоръчително пациентът да се лекува в продължение на дванадесет месеца с интерферон със скорост 3 x 3 MU/седмица подкожно.
Забележка: Все още няма доказателства, че прилагането на индукционна доза или увеличаване на дозата на интерферон повишава постоянния процент на отговор. 31.32
Индукционните дози позволяват да се увеличи първоначалната степен на вирусологичен отговор, без този ефект да е свързан с повишена скорост на дългосрочно излекуване. По време на периода на консолидация, прилагането на високи дози интерферон (> 9 MU/седмица) значително увеличава степента на отговор в края на лечението (нормализиране на трансаминазите и изчезването на виремия). Тази скромна полза обаче се дължи на значителни и понякога неприемливи странични ефекти, които водят до преждевременно прекратяване на лечението.
Анализът на вирусна С РНК трябва да се извършва тук от третия месец. Лечението трябва да се прекрати в случай на положителна PCR. Обърнете внимание, че предсказуемата стойност за тест, извършен вече на един месец, също е отлична за предвиждане на липсата на отговор в дългосрочен план. 30
Как да се лекуват пациенти, които реагират и след това рецидивират само до интерферон ?
За тази група пациенти наличните понастоящем данни са по-малко ясни, отколкото за наивни пациенти, тъй като двете проспективни рандомизирани проучвания 33,35, които имаме само за пациенти, лекувани в продължение на шест месеца. Освен това, в работата на Дейвис, 33 противно на това, което се наблюдава при наивни пациенти, не е любопитно, че дългосрочният отговор се влияе от наличието на фиброза, възрастта или пола на пациента.