Хепатит A, B, C, D, E Въпреки същите имена, много разлики

Корнберг, Маркус; Манс, Майкъл П.

въпреки

Кратък преглед на основните подробности за профилактиката и лечението на съответния вирусен хепатит. Започна нова ера в лечението на хепатит С.

Вирусните инфекции на черния дроб са често срещани инфекциозни заболявания по целия свят. Трябва да се подчертаят инфекциите с вирусите на хепатит А до Е, които - освен името - нямат много общо (Таблица 1). Хроничните инфекции с вируса на хепатит, които могат да доведат до чернодробна цироза и рак на чернодробните клетки (HCC) и да причинят милион смъртни случаи по целия свят, са особено важни (www.who.int/en/).

Хепатит А е остро, обикновено самоограничено заболяване, което не се лекува специално с антивирусни средства. Дори ако процентът на остра чернодробна недостатъчност се случва рядко, това е числено важно, тъй като остър хепатит А е много често срещан при 1,4 милиона случая по целия свят и лесно се предава през устата и фекално. Съществува ефективна активна ваксинация срещу хепатит А, която се използва като индикативна ваксинация за хора в риск и за пътуващи до рискови зони. Защитата от ваксинация е почти 100 процента при хора със здрава имунна система и продължава повече от 30 години (1).

  • Посланието за практиката: Хепатит А винаги може да бъде предотвратен с ваксинация и е много добра инвестиция в пътуване (2).

През последните няколко години бяха публикувани добре установени насоки за диагностика, профилактика и лечение на хепатит В, които ще продължат да са валидни и през 2015 г. (3, 4). Съществува много ефективна ваксинация, която се препоръчва за всички деца, юноши и рискови групи (www.rki.de). Въвеждането на ваксинацията срещу хепатит В във високо ендемични райони доведе до намаляване на честотата на рак на чернодробните клетки в тези региони (5).

В Германия се смята, че 400 000 до 500 000 души са заразени с HBV, което означава, че HBsAg е положителен. Повечето пациенти обаче все още не са диагностицирани. Причините за това са много. В случай на високи чернодробни стойности, алкохолът обикновено се смята за причина. Повече от 50 процента от пациентите с HBV не са от немски произход и има значително по-големи бариери в здравната система. Освен това пациентите дълго време нямат симптоми и диагнозата обикновено е случайна находка. Много пациенти имат нормални или променливи чернодробни стойности.

След като се диагностицира HBV инфекцията, трябва да се направи индикация за терапия. Не всеки пациент с хронична HBV инфекция изисква незабавно лечение. Има различни етапи на инфекция. Около 50 процента от пациентите са неактивни носители на вируса - тоест HBV ДНК е ниска („Веднъж HBV, винаги HBV“ е много важен девиз, който трябва да подтикне всеки пациент да бъде на HBsAg и анти-HBc преди започване на терапия с имуносупресори да тества (3, 4).

HBV инфекцията все още не може да бъде излекувана с текущи терапии, но почти винаги е възможен вирусологичен или имунологичен контрол на репликацията на вируса. Понастоящем се прави разлика между две различни концепции за лечение: От една страна, мощните нуклео (t) ide аналози (NA) могат да инхибират обратната транскриптаза и по този начин да инхибират репликацията на вируса. Дори при монотерапия, развитието на резистентност към силно мощните вещества ентекавир и тенофовир, за разлика от ХИВ или HCV, на практика не е проблем. По принцип всички пациенти постигат адекватно потискане на репликацията на HBV след известно време. Повечето пациенти обаче се нуждаят от терапия през целия живот; прекратяването на терапията на NA понастоящем е възможно само в изключителни случаи.

Може да се обмисли и терапия с пегилиран интерферон-алфа (pIFN) за една година. Това дава възможност за терапия за ограничен период от време и при някои пациенти не само редукция на HBV ДНК и имунологичен контрол (анти-HBe сероконверсия), но дори загубата на HBsAg е реалистична клинична крайна точка, която съответства на серологичното и клиничното излекуване.

Бъдещите предизвикателства са свързани с разработването на персонализирана терапия за хроничен хепатит В чрез комбиниране на двете терапевтични концепции. Количественото измерване на HBsAg се обсъжда като обещаващ метод за персонализиране на продължителността на лечението (6) и се разработват допълнителни биомаркери. Обещаващи иновативни лекарства за стимулиране на имунитета или инхибитори на важни репликационни етапи на HBV са в ранните фази на клиничното развитие (7). Новата цел на терапията се нарича "HBV Cure" и ще бъде интензивно изследвана през следващите няколко години.

  • Посланието за практиката: Хепатит В почти винаги може да бъде контролиран, струва си да се търси.

Около 64-103 милиона души по света са хронично заразени (8). Както при хроничния хепатит В, цирозата на черния дроб и HCC са важни последици (9). С развитието на многобройни нови директни антивирусни лекарства (така наречените DAA), нова ера в терапията на хроничния хепатит С изгрява. През 2015 г. поне в Германия концепциите за терапия, съдържаща интерферон, бяха заменени (10). Интерферон алфа и по-късно пегилиран интерферон алфа са централният компонент на терапията след откриването на HCV. Много пациенти обаче не могат да бъдат лекувани поради странични ефекти или са прекратили лечението рано (11, 12).

Пероралните комбинирани терапии на различни DAA, които инхибират два или три различни HCV ензима (Фигура 1), сега позволяват степен на излекуване от 90-100% без интерферон (10, 13) (Таблица 2). За някои специални групи пациенти, като пациенти с HCV генотип 3 и цироза, степента на излекуване все още е под 90%, но и тук се очаква по-нататъшен напредък във възможно най-кратки срокове.