Хеликобактер пилори инфекция Кога да се тества и как да се лекува

Фишбах, Волфганг

Нова насока S2k: Класическата тройна терапия все още се препоръчва като първа линия. Като алтернатива беше включена четворна терапия с бисмут.

Въз основа на най-добрите налични доказателства, насоките трябва да показват коридор за справяне с болест. С оглед на променящите се епидемиологични обстоятелства, променящата се ситуация на резистентност и произтичащите от това терапевтични последици, както и новите знания за индикацията за ликвидиране на зародиши, е необходима корекция на насоките на редовни интервали. На този фон германската насока S3 „H. pylori и гастродуоденална язва ”от 2009 г. (1) актуализиран и публикуван през април 2016 г. (2). По-долу са най-важните препоръки за диагностициране на инфекция с H. pylori и за индикации за ерадикационно лечение и неговото прилагане.

Разпространението на инфекцията с H. pylori варира значително между индустриализираните и развиващите се страни, различни региони (например: Великобритания 13,4%, Корея 80,8%), а също и в рамките на отделните общества.

В рамките на една популация той показва възрастово завишено увеличение (приблизително 1% на година от живота в индустриализираните страни).

Разпространението на инфекцията с H. pylori в Германия е между 3% (деца) и 48% (възрастни). При жените/мъжете под 30-годишна възраст степента на заразяване е 19-25%, при над 30-годишните е 35-55%, а при възраст над 65 години е 69-90%.

Инфекцията обикновено се придобива в семейството в ранна детска възраст. Нови инфекции или реинфекции след успешна ликвидация са редки в зряла възраст.

Диагнозата на настояща инфекция с H. pylori може да бъде поставена със сравнима чувствителност и специфичност чрез неинвазивни тестове (тест за дишане на урея; тест за антиген на изпражненията) или инвазивни методи (бърз тест за уреаза; хистология).

На практика обаче има някои специални характеристики, които трябва да се вземат предвид. Тестовете за дишане и изпражнения при възрастни не са одобрени за диагностика, а само за проследяване на успеха на лечението с ерадикация.

За надеждна диагноза на инфекцията са необходими два положителни резултата от теста (изключение: язва на дванадесетопръстника).

От друга страна, единствената хистология с доказателства за H. pylori и хроничен активен гастрит се счита за достатъчна. Същото се отнася и за културата, която на практика се използва най-вече само във връзка с определянето на резистентност.

Откриването на антитела в серума, слюнката или урината е неподходящо за клинична диагностика.

В диагнозата трябва да се вземат предвид възможните разрушителни фактори. Фалшиво положителните тестове за уреаза могат да бъдат резултат от свръхрастеж на бактерии (не H. pylori). Инхибиране на киселината, кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, частична резекция на стомаха и атрофия на лигавицата могат да причинят фалшиво отрицателен резултат от теста.

Показания за ликвидиране

Таблица 1 обобщава показанията за унищожаване с един поглед. Той следва терминологията на насоките и прави разлика между „трябва“ (силна препоръка), „трябва“ (препоръка) и „препоръка може“ (препоръката е отворена). Добавена е и друга колона, която изброява какво не трябва да се прави.

До 10% от пациентите с функционална диспепсия (раздразнителен стомах) стават безсимптомни за дълго време след успешно ликвидиране на микроби (3, 4). Тази и по-малко обещаващите алтернативи бяха в основата на препоръката за консерви.

За разлика от това стратегията „тестване и лечение“ изрично не се препоръчва за Германия на фона на относително ниския процент на инфекция и високата наличност и ниските разходи за ендоскопия.

Също така ново в актуализираните насоки е препоръчителната препоръка за преглед за H. pylori и, ако има доказателства, ерадикация при пациенти, за които предстои дългосрочно лечение с нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) или АСК, ако имат анамнеза за язва.

Ако се появи гастродуоденално кървене по време на продължително лечение с НСПВС или АСК, H. pylori също трябва да бъде изследван и лекуван, ако е необходимо. Това отчита факта, че приемането на тези вещества и едновременната инфекция с H. pylori повишава допълнително риска от кървене (5).

Мета-анализ на мрежата, публикуван в края на 2015 г. относно ефективността на различните протоколи за ликвидиране, привлече голямо внимание дори в таблоидите (6). Според това 7-дневната тройна терапия, която се използва досега, има успеваемост само 73% - по-малко от 80%, изисквани в насоката (2).

В бъдеще терапевтичното решение трябва да вземе предвид рисковите фактори за първична резистентност към кларитромицин. Такива са произход от Южна или Източна Европа и по-ранно третиране с макролиди. В зависимост от вероятността за резистентност към кларитромицин, изборът на терапия се основава на Таблица 2. Подходящите протоколи за терапия са показани в Таблица 1.

Специални характеристики при деца

Насоките съдържат собствен набор от теми, които се фокусират върху процедурата за деца и юноши. Трябва да се споменат два аспекта. По този начин, биопсиите винаги се вземат за тестване на резистентност по време на първоначалната диагноза. В резултат на това терапията от първа линия вече се провежда според антибиограмата.

• За ерадикационно лечение трябва да има индикация и да се предоставят доказателства за инфекцията.
• Няма диагноза без терапевтични последици!
• Ликвидирането е насочено срещу инфекция с H. pylori и съществуващи или бъдещи (превантивни) свързани заболявания.
• Важни стъпки за успешно лечение на ерадикацията са:

- Образование и мотивация на пациента (спазването е от решаващо значение)

- Решение за протокол за терапия, като се вземат предвид възможните рискови фактори за резистентност към кларитромицин (Таблица 2)

- ясни инструкции как да приемате таблетките (колкото по-сложна е терапията, толкова по-важна)

• Трябва да се цели контрол върху успеха на ерадикацията, независимо от показанията за лечение.
• Проверката се извършва не по-рано от 4 седмици след ерадикационно лечение или друга антибиотична терапия или 2 седмици след прекратяване на ИПП.
• Контролът на успеха се извършва чрез тест за дишане или изпражнения или като част от контролна ендоскопия, ако това е показано по други причини.
• След като успехът на ликвидирането е документиран, не са необходими допълнителни рутинни контроли.
• Трябва да се вземат предвид особеностите в детството и юношеството! ▄

Професор доктор. мед. Волфганг Фишбах

Медицинска клиника II и Клиника за палиативна медицина,
Klinikum Aschaffenburg, Академична болница за обучение на Университета във Вюрцбург

Изявление за конфликт на интереси: Авторът е получил консултантски такси от Aptalis, Boehringer Ingelheim, Fresenius Biotech, MedUpdate, Norgine, Pfizer.

---