Haute Autorité de Santé - Хипотиреоидизмът, усетен от пациента, клиниката и TSH, са от съществено значение
Публикувано през март 2019 г. от HAS, актуалността на листа за грижи, посветен на хипотиреоидизма, включва 10 ключови послания, целящи да помогнат на специалистите да решат с пациентите си най-подходящите прегледи и лечения в техния случай. Документът подчертава значението на изслушването на пациента и на диалога между болногледач и пациент при определяне на лечението, последващото му проследяване и всякакви адаптации. Той също така подчертава значението на измерването на TSH (хормон, стимулиращ щитовидната жлеза) и контролирането му преди започване на каквото и да е лечение. Обяснения от д-р Валери Линдекер-Курнил, от отдела за оценка на значимостта на грижите и подобряване на практиките и курсовете в HAS.
HAS публикува файл за значението на грижите относно хипотиреоидизма, какви са предизвикателствата на тази работа ?
Хипотиреоидизмът е често срещана патология във Франция, тъй като засяга 1 до 2% от населението. Препоръките за управление на хора с хипотиреоидизъм обаче изглеждат недостатъчно известни и приложени. Проучване, проведено през 2013 г., използващо основите за възстановяване на разходите на здравното осигуряване, например, показа, че при 30% от започванията на лечение с левотироксин не е имало предварителна доза TSH.
В този контекст HAS изготви лист, съдържащ 10 съобщения относно скрининга, диагностиката и лечението на хипотиреоидизъм, въз основа на съществуващи и консенсусни препоръки. Целта е да се засилят знанията на професионалистите за хипотиреоидизъм, да се подобри диалогът с пациентите, за да се изберат с тях прегледите и леченията, най-добре посочени в техния случай и по този начин да се избегнат ненужните или неподходящи лечения.
Какви са характеристиките на хипотиреоидизма ?
Хипотиреоидизмът е най-често срещаното заболяване на щитовидната жлеза. Засяга предимно жени (съотношение на половете 1/10) и се среща средно на възраст около 60 години. Най-често се свързва с първично засягане на щитовидната жлеза, много по-рядко (по-малко от 5% от случаите) с хипоталамо-хипофизарно засягане (централен хипотиреоидизъм).
Хипотиреоидизмът може да бъде:
Имайте предвид, че нито централният хипотиреоидизъм, нито конкретният случай на бременни жени са разгледани в контекста на тази работа.
Какви са симптомите на хипотиреоидизъм ?
Симптомите на хипотиреоидизма са променливи и не са много специфични поотделно. Умората е налице при повечето засегнати хора, често интензивна и постоянна; тя може да бъде придружена от сънливост, нарушена концентрация и памет и депресивни прояви. Предполагащи са други симптоми като увреждане на кожата (суха и студена кожа, крехки нокти, суха и чуплива коса, депилация), скорошно настъпване на студенина или запек, глас, който е пресипнал, намалена острота. Слух, спазми или изтръпване, чувство на подуване, както и мускулна болка. Възможно е повишаване на теглото, често умерено и контрастира със загуба на апетит.
Клиничните признаци понякога са трудни за идентифициране, особено при възрастни хора с множество патологии.
Как да диагностицираме хипотиреоидизъм ?
Не се препоръчва скрининг за хипотиреоидизъм при асимптоматичната обща популация. От друга страна, при наличие на симптоми, предполагащи хипотиреоидизъм, се препоръчва да се предпише дозата на TSH при първо намерение. Ако нивото на TSH е необичайно, трябва да се провери отново, като се комбинира с анализ на T4L и тест за антитела срещу TPO. Анти-TPO антителата са полезни при тестване за автоимунен произход на заболяването и при оценка на риска от прогресиране от нерафиниран хипотиреоидизъм до установен хипотиреоидизъм. Ако тестът за анти-TPO е положителен, няма нужда да го повтаряте. Значението на анализа на T3L при първоначалната диагноза на хипотиреоидизъм не е демонстрирано.
Имайте предвид, че TSH се увеличава физиологично с възрастта и с наднорменото тегло. В допълнение, TSH може да бъде временно увеличен без намаляване на T4L и да се нормализира след това (например при подостър тиреоидит, в хода на някои остри нетиреоидни заболявания или по време на лечение с литий или амиодарон). Поради това е необходимо да се потвърди диагнозата с нови анализи. Също така е важно да се вземат предвид клиниката и чувствата на пациента.
На кого да предложим лечение ?
Лечение с левотироксин се предлага на пациенти, които имат доказан хипотиреоидизъм. Не трябва да се започва без да е извършен поне един тест за TSH. Целта е да се лекуват пациенти, които имат реална нужда и да се избегне въвеждането на ненужни лечения.
В случай на'груб хипотиреоидизъм, ако нивото на TSH е> 10 mIU/L по време на 2 последователни прегледа с пациента трябва да се обсъди заместителна терапия, за да се предотврати прогресирането до доказан хипотиреоидизъм и неговите последици. Решението за лечение или не зависи от клиничните признаци, сърдечно-съдовия риск, свързан с TSH> 10 mIU/L и дискусията, която лекарят ще започне със своя пациент.
В някои наблюдателни проучвания има връзка между повишаването на TSH> 10 mIU/L и сърдечно-съдовия риск. Тази връзка е по-малко очевидна при възрастните хора, при които умереното повишаване на TSH може да показва физиологични адаптации. Към днешна дата обаче няма сериозни доказателства, които да показват, че лечението на нерафиниран хипотиреоидизъм намалява сърдечно-съдовия риск и терапевтичното решение трябва да се обсъжда за всеки отделен случай, като се вземат предвид чувствата на човека и клиничните признаци.
Ако нивото на TSH е само умерено високо (между 4 и 10 mU/L) и T4L е нормално, Препоръчва се повторно изследване на TSH и T4L дистанционно след първоначалните анализи, преди да се реши дали да започне лечението или не. Показанието за лечение в тази ситуация се обсъжда и не е избрано за включване в този лист за хипотиреоидизъм. Той ще бъде предмет на препоръки през 2020 г.