Грижи за диабетни крака; Страница 2 от 2; Списание Гален

съдържание

Средната ампутация на долните крайници в Румъния е тревожна. Около 30 пациенти с диабет страдат от ампутация всеки ден. Диабетното стъпало е едно от най-честите усложнения на диабета, заедно с диабетната ретинопатия и диабетната нефропатия [1]. Най-честият компонент на диабетното стъпало е улцерацията. Той е под формата на червен кратер, който може да бъде повърхностен или да атакува дълбоко вътрешните структури на стъпалото. Диабетичните язви на краката и ампутациите могат да бъдат предотвратени, а простите интервенции могат да намалят шанса за ампутация с до 70% [2]. Прегледът на диабетното стъпало трябва да бъде включен в общия клиничен преглед, провеждан при всяко посещение от семейния лекар.

Въведение

Захарният диабет (DM) се появява, когато панкреасът не може да произвежда достатъчно инсулин или когато тялото не може да използва ефективно инсулин, което води до повишаване на кръвната захар.

В дългосрочен план високата кръвна глюкоза засяга кръвоносните съдове, нервната система (мозъка и периферните нерви), бъбреците, сърцето, очите. Кръвоносните съдове и нервите стареят по-бързо, отколкото при човек без диабет.

Големите кръвоносни съдове могат да бъдат повредени чрез втвърдяване на стените. Това се случва много често в сърцето, главата или краката, като имплицитно се появява рискът от инфаркт, инсулт или периферно артериално заболяване (това е най-честата причина за ампутации на долните крайници). Диабетното стъпало е само по себе си клинична единица и включва мултидисциплинарен терапевтичен подход.

Световната здравна организация определя диабетното стъпало като долен крайник на пациент с диабет, изложен на риск от патологични последици, включително инфекции, язви или разрушаване на тъканите, свързани с неврологични аномалии или метаболитни усложнения. Понастоящем рискът от диабет при пациент с язва или риск от ампутация на засегнатия крайник е по-голям от риска от загуба на зрението или достигане на стадия на хронична бъбречна недостатъчност.

Проучване в напречно сечение, проведено в няколко диабетни центъра в Румъния, установи разпространение на язви на краката от 3,2% при пациенти с диабет тип 1 и 3,8% при пациенти с диабет тип 2 [3] . Факторите, участващи в развитието на това състояние, са както предразполагащи фактори (невропатия, артериопатия, инфекции, забавена диагноза и лечение), така и ускоряващи фактори (наранявания и физически увреждания). Наличието на артропатия на Шарко (невроартропатия или ставата на Шарко) значително увеличава риска от язва и съответно риска от ампутация на стъпалото. Ниският гликемичен контрол също увеличава риска от усложнения при диабетно стъпало пет пъти.

В допълнение към тези фактори, други фактори играят също толкова важна роля в производството на лезии и тяхното бързо развитие, като травма на обувки, гъбички по кожата и ноктите, нарушена локална циркулация, ограничена подвижност на ставите и начин на живот [4]. . Идентифицирането и управлението на рисковите фактори ще позволи на специалиста да установи по-добри решения за превенция, които да доведат до подобрено качество на живот и да избегнат усложнения.

симптоми

Първите симптоми на диабетното стъпало обикновено са изтръпването и болката в краката, особено през нощта. Ако обаче става въпрос за инфекция или язва, най-вероятно такива прояви липсват и могат да присъстват други симптоми като:

подуване и зачервяване на стъпалото;
язви;
кървене;
ниска чувствителност в ходилото;
усещане за изтръпване или изтръпване;
обезцветяване на кожата;
засегнатата област е гореща на допир;
мехури или други рани, които не причиняват болка;
лоша миризма;
деформация на стъпалото;
треска и/или студени тръпки;
висока кръвна захар.

В случай на диабетно невропатично стъпало, пациентът вече не възприема болката след порязване или изгаряне и вече не се притеснява от неудобни обувки. Нечувствителността е причина за язви. В случай на исхемично диабетно стъпало, основните симптоми са засилване на болката, особено през нощта, и мускулни крампи, изтръпване или изтръпване [5]. Язвите на краката са резултат от утаяващи фактори като кожни лезии, причинени от неправилно обувки или продължително претоварване на нечувствителна област и случайна травма.

Посещението при лекар специалист се извършва поне веднъж на всеки 3 месеца или когато възникнат усложнения. Следните симптоми включват спешно представяне пред специалист:

промяна на цвета на кожата на крака;
подуване на стъпалото или глезена;
изтръпване на краката или пръстите;
болка в крака;
краката загубиха чувствителността си;
пукнатини, деформации, мехури, язви по краката;
гъбички на ноктите на краката;
кървящи рани и хиперкератоза (удебеляване на кожата);
напукана кожа, особено в областта на петата;
мускулни атрофира в краката.

Според проучване, проведено в Румъния, е доказано, че удължаването на периода между появата на симптомите и терапевтичната намеса увеличава риска от усложнения на краката. Дори представянето един месец след появата на симптомите драстично увеличава шансовете за усложнения в краката [1].

Диагностична

Диагностиката на диабетните инфекции на краката трябва да включва клинична оценка, както и параклинични лабораторни и образни изследвания. Клиничната оценка трябва също да включва неврологичен преглед, за да се установи наличието на загуба на нервна чувствителност и съдова проверка за артериална недостатъчност.

В клиничната диагноза трябва да се направи задълбочена оценка на здравето на пациента, долните крайници и засегнатите области. Диагнозата на инфекцията се основава на наличието на поне две класически състояния: възпаление и гной. Физикалният преглед трябва да включва определяне на размера, дълбочината, цвета и положението на язвата на диабетното стъпало [6]. Диагнозата включва както неинвазивни, така и инвазивни изследвания. Неинвазивните изследвания са изчисляването на индекса на Уинсор (чрез разделяне на систоличното налягане на артериите на крака на брахиалното налягане), транскутанното определяне на парциалното налягане на кислорода и ехо-доплер изследване.

От инвазивните изследвания най-точно за определяне на местоположението и степента на лезиите, както и за определяне на възможността за съдова реконструкция е артериографията със или без ядрено-магнитен резонанс. Обикновената рентгенография на стъпалото помага да се оцени увреждането на костите, наличието на газове или чуждо тяло, което отключва инфекцията, но има ограничена чувствителност, особено в ранните стадии на диабетното стъпало. Чувствителността на рентгенографията варира между 28% и 75%, в зависимост от това кога се извършва.

При диагностицирането на остеомиелит (локализирана инфекция в костта) важна роля играят компютърната томография и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), като ЯМР е най-точното образно изследване, с чувствителност 90% и специфичност 80%. . Ако съдовият хирург установи, че пациентът има лошо кръвообращение в долните крайници, може да се направи ангиограма в подготовка за операция за подобряване на кръвообращението. Магнитно-резонансната ангиография диагностицира периферна артериална болест и нейното ранно откриване може да предотврати исхемия на долните крайници и последващи инфекции. Съдова консултация и артериална доплер ехография често пораждат подозрение за наличие на запушвания, артериални обструкции, които ще трябва да бъдат допълнително изследвани чрез артериография.

Лечение

В зависимост от тежестта на състоянието, лечението може да бъде под формата на разрез, дренаж, обличане, активни превръзки за ускоряване на зарастването на рани, антибиотична терапия, консултации за избор на вида обувки и психо-емоционална подкрепа. Ключът към предотвратяването на диабетните усложнения на краката е обучението на пациентите [7].

Подобряването на метаболитния контрол и лечението на съпътстващите заболявания трябва да включва оптимален контрол на диабета, управление на рискови фактори като повишено кръвно налягане и дислипидемия, спиране на тютюнопушенето, управление на отоци и подобрен начин на живот, като по този начин се избягва ампутация, защото ако диагнозата поставя се възможно най-близо до началото, колкото е възможно изцелението. Усложненията на диабетното стъпало могат да прогресират до гангрена (тъканна смърт), което изисква ампутация на крайника.

Диабетът може да промени външния вид на кожата на стъпалото. Кожата на краката или бедрата може да бъде суха, ексфолирана, с пукнатини, поради факта, че нервите в краката контролират и хидратацията на кожата, а промяната на тяхната функция кара кожата да изсъхне. Хидратиращ лосион или масло за тяло, използвани след банята, могат да облекчат тези симптоми, но трябва да се избягва зоната между пръстите на краката, тъй като там инфекциите могат да се развият по-бързо [1].

Има няколко насоки за управление на диабетното стъпало. Целта е да се контролира кръвната захар и да се ограничат структурните загуби, като се избягва ампутация, тъй като изцелението е възможно в ранните стадии на заболяването, когато се диагностицира възможно най-рано. Програмите за ходене при пациенти с клаудикация, адаптирани към съпътстващите съпътстващи заболявания, се оказаха полезни. Препоръчва се да се ходи с бързо темпо, до появата на болка, с възобновяване на ходенето до отслабване на болката, поне три сесии седмично, с продължителност 30-60 минути. Те са противопоказани при пациенти с язва или гангрена.

Поради ниския имунитет на пациента с диабет, инфекциите на краката могат да се разпространят бързо, засягайки сухожилията, мускулите и дори костите. Увреждането на костите може да доведе до пълно унищожаване на скелета на крака, който се нарича шаркотова става. Препоръчително е да се вземат следните мерки за поддържане на краката в добро състояние:

ежедневен преглед;
ежедневно измиване на краката и правилно изсушаване, особено между пръстите;
изрязване на прави нокти, ако е необходимо извикайте педикюр за това;
използване на крем за крака за грижа за кожата;
облечете подходящи чорапи и изберете удобни обувки на нисък ток;
избягване на ходене бос;
избягвайте да затопляте краката си, като се приближавате до огън или използвате горещи бутилки, тъй като те могат да причинят тежки изгаряния.

Лечение на калус

Плантарните мозоли са области на втвърдена кожа, които могат да се напукат и да се превърнат в язви. Те се формират по-лесно и растат по-бързо при хора с диабет поради натиск върху крайниците, който действа многократно и за дълъг период от време [8]. Плантарните мазоли могат да бъдат напоени с овлажнители и след това отстранени. Забранено е изрязването на мазола или премахването му с остри предмети. Всички мерки, предприети срещу мазоли, трябва да се вземат под строгото ръководство на специалист. В екстремни случаи може да се обмисли и операция за отстраняването им.

Лечение на язви

Диабетните язви на стъпалата са свързани с различни усложнения като септичен шок, диабетна кетоацидоза, хиперосмоларна кома и хипонатриемия, които могат да бъдат животозастрашаващи, ако не бъдат открити и незабавно лекувани. Рискът от диабетни язви на стъпалата се увеличава с възрастта и тежестта на диабета [9]. Язви, причинени от диабетна артериопатия, обикновено се намират в пръстите на краката, петата и гръбното лице на стъпалото, причинени от недостатъчно подаване на кислородна кръв към тъканите поради запушване на артериите в този регион.

Основното лечение на диабетните язви на краката остава да се поддържат нормални нива на глюкоза в кръвта, за да се подпомогне заздравяването на рани и да се предотврати рецидив на язви [10]. Лечението на диабетни язви на стъпалата се основава на следните процедури: хирургично отстраняване на рани, мокри превръзки, пълнене на рани, съдов контрол, лечение на инфекции и гликемичен контрол [9].

Минимално инвазивно и модерно лечение на пациенти с диабетно стъпало е така наречената "мокра терапия", въз основа на използването на модерни хидроактивни превръзки. По принцип целта на превръзката е да създаде влажна среда, която да улесни зарастването на рани. Язвите на краката са разнородни и поради това няма идеална превръзка за всички видове рани [1]. Лечението на повърхностни язви (разположени само в горните слоеве на кожата) включва прочистване на язвата и дебридинг. Дебридирането на рани включва премахване на всички некротични и девитализирани тъкани, които предотвратяват зарастването, както и калуса около тях [5]. Този процес спомага за образуването на гранулационна тъкан и реепителизация и намалява плантарното налягане в зоните, покрити от калуса [11].

Лечение на инфекции

Според проучване, над 50% от диабетните язви на стъпалото ще се заразят в даден момент, което ще доведе до повишени нива на хоспитализация и риск от ампутация. Освен това, в рамките на 5 години от първата ампутация, между 20-50% от пациентите се нуждаят от нова ампутация [12]. При пациенти с диабет инфекциите са по-трудни за лечение, поради нарушена микроваскуларна циркулация, която ограничава достъпа на фагоцитни клетки и антибиотици в засегнатата област, причинявайки по-ниска концентрация на антибиотици. Лечението на диабетна инфекция на стъпалото се основава на нейната величина и тежест. Леките инфекции могат да бъдат лекувани с перорални антибиотици за 1-2 седмици. Например, цефалексин и клавуланат амоксицилин могат да бъдат ефективен избор. В случай на резистентна към метицилин инфекция на S. aureus могат да се използват клиндамицин, триметоприм-сулфаметоксазол, миноциклин, линезолид.

При пациенти с умерени инфекции, които имат лош гликемичен контрол или периферно артериално заболяване или не могат да си сътрудничат за антибиотична терапия и грижи за рани, а при пациенти с тежки инфекции е необходима хоспитализация за широкоспектърна парентерална антибиотична терапия за 2- 3 седмици. Изборът на лекарство и начин на приложение трябва да се ръководи от степента на инфекция, изолирания етиологичен агент и чувствителността към антибиотици. Продължителността на лечението трябва да бъде персонализирана. За парентерално лечение, без остеомиелит, са достатъчни 2-4 седмици. При пациенти с остеомиелит може да са достатъчни 6 седмици антибиотична терапия, дори ако не се извършва операция.

Настоящите насоки препоръчват 3 месеца или повече антибиотична терапия, когато остеомиелитът не се лекува хирургично или когато след процедурата останат мъртви костни остатъци, за да се предотврати рецидив. Ампутацията остава необходим терапевтичен подход, когато инфекцията не може да бъде овладяна и става животозастрашаваща за пациента. Хирургичните техники трябва да бъдат избрани правилно според всеки пациент. Трансметатарзалната ампутация (Lisfranc) е по-често използвана от транстарзалната ампутация (Chopart) и двете са по-функционални от дезартикулацията на глезена (Syme) [13].

заключения

Всички пациенти с диабет трябва да се подлагат на систематичен преглед на стъпалото поне веднъж годишно и по-често, ако има рискови фактори за диабетни язви на стъпалото. Превантивните мерки включват: правилна грижа и избягване на травма на крака, контрол на кръвната захар и кръвното налягане, отказване от тютюнопушенето, използване на обувки с рецепта, внимателна проверка от семейния лекар на крака за ранно откриване на всякакви промени, интензивно лечение субиатрична/подиатрична (от лекар, специализиран в грижата за краката и глезените) и оценка на посочените операции. Ако рана между пръстите не заздравее за седем дни, консултирайте се с лекар.

Много внимателно наблюдение и подходящо антибиотично и хирургично лечение ще могат да предотвратят тежки усложнения, които могат да причинят ампутация на засегнатия крайник или дори да бъдат животозастрашаващи, включващи високи разходи за хоспитализация и значително икономическо и социално въздействие [8].