Гнилостно-некротична флегмона на лицето и шията
1. Етиопатогенеза на гнилостно-некротична флегмона.
Обикновено в хирургична стоматологична клиника човек трябва да се справи с гнилостно-некротичните флегмони на дъното на устата (ангина на Zhansul - Ludwig). Ангина на Zhansul-Ludwig възниква в резултат на разпространението на инфекция от периапикалните тъкани на долните големи молари, както и възпалени сливици, язви на устната лигавица, причинени от стоматит и др.
Според Maurl, даден от PP Lvov, само в 60% от случаите гниещо-некротична флегмона на дъното на устата се причинява от инфекция, разпространяваща се от одонтогенни огнища, а в 40% от случаите появата й е свързана с остър тонзилит, язвен стоматит и други причини. Смята се, че анаеробните стрептококи в симбиоза с Е. coli и стафилококи са важни за появата на този флегмон; анаероби, причинители на газова гангрена, също са открити: Cl. perfringens, Cl. oedomatiens, Cl. септикум.
2. Особености на клиничната картина на гнилостно-некротична флегмона, диагноза, диференциална диагноза.
При преглед на пациента се наблюдава бледност със земен оттенък на кожата на лицето. Тежка инфилтрация на горния и долния етаж на пода на устата. След 3-4 дни по кожата се появяват синьо-лилави петна в областта на инфилтрата, понякога мехури. Състоянието на пациента прогресивно се влошава, явленията на интоксикация се увеличават. Температурата придобива септичен характер, с големи колебания в сутрешните и вечерните часове (забързан тип крива на температурата). При изследване на кръвта - левкопения, лимфопения, изместване на левкоцитната формула наляво.
При разрезите промените в тъканите на пода на устната кухина са доста характерни: няма гной, изпуска се мътна, кървава, зловонна течност, понякога с газови мехурчета. Целулозата е инфилтрирана, частично мъртва, мускулите приличат на варено месо с огнища на некроза. Некротичните области се появяват като сивкави, неприятно миришещи маси.
Диференциалната диагноза е доста трудна. Преди всичко е необходимо да се разграничи ангината на Zhansul-Ludwig с флегмона на дъното на устата, причинена от гноен процес. Преобладаването на анаеробна флора води до гнилостно-некротичен процес, докато всички тъкани на пода на устната кухина са некротични, както отбелязва В. И. Лукяненко (1968), „независимо от анатомията“. Това определя по-тежкото протичане на болката в гърлото на Zhansul-Ludwig, придружено от много по-силна интоксикация (висока температура от септичен характер, възбуда, делириум), отколкото при гнойни флегмони на дъното на устата. В първите дни на заболяването с ангина на Жансул-Лудвиг, кожата над инфилтрата в подмандибуларната и субменталната област има подчертана бледност и след това върху тях се появяват синьо-лилави и бронзови петна, каквито се наблюдават при газова гангрена. С гнойна флегмона на дъното на устата, кожата над инфилтрата е хиперемирана, напрегната, блестяща. Когато се отвори гнилостно-некротична флегмона, от раната се отделя малко количество зловонна течност от цвета на месото, което отбелязва некроза на целулоза и мускулна тъкан. При отваряне на обичайната флегмона на пода на устата се отделя гной.
3. Особености на локалното лечение на пациенти с гнилостно-некротична флегмона.
Нито едно от използваните в момента консервативни лечения не намалява значението на ранната широко разпространена хирургия.
Гнилостната некротична флегмона на дъното на устата се отваря с разрез с форма на яка. Възможно е да се препоръчат само широки разрези (които постигат дренаж и аерация на тъканите) успоредно на ръба на долната челюст, отстъпвайки от нея с 2 см. Този разрез може да се направи според индикации с всякаква дължина с частично отрязване на приставката на максиларно-хиоидния мускул от двете страни (за 1,5 - 2 см). В случай на разсипан абсцес, който е отишъл далеч надолу, той може да бъде отворен с друг разрез на "яка" в областта на долния му ръб, минаващ по горната цервикална гънка. И двата метода на отваряне осигуряват добър дренаж и са в съответствие със законите на гнойната хирургия. Всички клетъчни пространства (субмандибуларни, субментални, сублингвални), участващи във възпалителния процес, се отварят и дренират широко. Също така е необходимо да се ревизират периофарингеалните, крило-максиларните пространства и пролуката между дълбоките мускули на езиковия корен. В същото време се изрязва некротичната тъкан. С локализирането на гнилостните некротични флегмони във времевото, паротидно дъвчещо и други клетъчни пространства, те се отварят широко и се оттичат от кожата според общоприетите правила.