Глутенова ентеропатия - ppt κατέβασμα

Определение. Нозологична рамка Глутенова ентеропатия = възпалително заболяване на тънките черва, медиирано от имунитет, индуцирано от контакта на чревната лигавица, генетично податлива на определени протеини в диетата, наричана по принцип глутен, съдържаща се в пшеница, ръж, ечемик. Характеризира се с: чревна вилозна атрофия sdr. на малабсорбция бързо подобрение, клинично и морфологично, към безглутенова диета и повторна поява на симптоми при повторно въвеждане на глутен в диетата. Синоними: целиакия, нетропическа ела, целиакия, идиопатична стеаторея, първична малабсорбция

глутенова

Рефрактерната целиакия се определя като тежка, симптоматична чревна вилозна атрофия, която имитира целиакия, но не реагира на строга безглутенова диета в продължение на 6 месеца. Това е диагноза на изключване.

Епидемиология Действителната честота на цьолиакия е неизвестна поради множеството леки или асимптоматични клинични форми, които остават недиагностицирани Географска изменчивост, регулирана от етнически/расови и екологични фактори: честота в бялото население в СЗ Европа и Северна Америка, евреи и редки при африканци, азиатци., Латиноамериканци и др., Характерни за популациите, при които пшеницата е основната зърнена култура в диетата. възрастни (25-45 години); dg случаи на 65-70 години! Нарастваща честота през последните 2 десетилетия (юноши, възрастни) Равномерно разпределение по пол

Клинико-патологичен спектър на чувствителност към глутен Целиакия айсберг и целиакия спектър EMA, ендомизиално антитяло; Ig, имуноглобулин; tTG, тъканна трансглутаминаза. Стомашно-чревна и чернодробна болест на Sleisenger и Fordtran, 9-то издание, 2010

Патогенеза Патогенезата се основава на сложното взаимодействие между: фактори на околната среда (глутен) генетични фактори имунологични фактори: Ненормален имунен отговор (хуморален и клетъчен) на поглъщане на глутен и последващи широкоспектърни хистологични лезии Това е автоимунно заболяване, предизвикано от фактори на околната среда (глиадин ) при генетично чувствителни лица Чревната атрофия е резултат от нараняване/неадекватна имунно-възпалителна атака на Т-лимфоцити върху чревната лигавица, при генетично чувствителни лица след контакт с глутен в диетата

Патогенеза Проламини - имуногенни съединения в зърнените култури Протеини и пептиди в зърнените култури Глутен Албумин Глобулини алкохолно разтворим физиологичен разтворим водоразтворим Глиадин (пшеница) Секалин (ръж) Мляко (ечемик) Авенин (овес) Проламини (, , , )

Етиопатогенеза Диетични фактори = задействане Генетични фактори GLIADINE (глутенова проламинова фракция) от зърнени култури: пшеница, ечемик, овес, ръж Генетични фактори Семейна агрегация (10-15% роднини от степен I, 75% монозиготни близнаци) Асоциация с HLA DR3-DQ2 подтипове ( 95%) или само DR4-DQ8

30-40% от пациентите с EG имат тези хаплотипове, оставяйки важно място за не-HLA генетична чувствителност.Имунологични фактори Асоциация с автоимунни заболявания: диабет тип 1 и автоимунен тиреоидит Хумори: циркулиращи антитела антиглиадин и антитусиви Клетъчни: лимфоцитен инфилтрат в собствената си ламина (CD4 + ) и интраепителни (CD8 +). Повишено съотношение LIE с λ/рецепторни рецептори (TCR1) спрямо α/β (TCR2) Резултатът от взаимодействието на чревната лигавица с определени хранителни фактори (глиадин) с генетично чувствителни индивиди чрез променени имунни механизми 8 8

Етиопатогенеза Генетичният дефицит на олигопептидаза в ентероцита причинява сенсибилизация към глиадин (третата фракция на глутена). Глиадин се съдържа главно в пшенично и ръжено брашно и по-малко в ечемик и овес. Глиадин действа като антиген, неговият продължителен контакт с ентероцитите  локален имунен конфликт  образуването на глиадин имунни комплекси - антиглиадинови антитела, които ще се свържат с чревната лигавица  активиране на K лимфоцити damage увреждане на лигавицата  загуба на вили и клетъчна пролиферация c без глутен през първите 3-6 години след клиничното начало на заболяването  облекчаване на транзитните нарушения, малабсорбция и регенерация на чревната лигавица Резултат от взаимодействието на чревната лигавица с определени хранителни фактори (глиадин) с генетично чувствителни индивиди чрез променени имунни механизми 9 9

Патофизиология AGA, антиглиадинови антитела; HLA, човешки левкоцитен антиген; IFN-y, интерферон гама; IL-4, интерлевкин-4; NK, естествен убиец; TNF-α, фактор на туморна некроза алфа; tTG, тъканна трансглутаминаза. Интраепителните лимфоцити (CD8 супресорен тип) се увеличават числено; те могат да предизвикат лизис на ентероцити и да повишат пропускливостта на лигавицата. Това отваря пътя за проламин, който достига хориона, след това се среща с макрофагите, които го улавят, обработват, свързват с HLA II, DQ, след което комплексът се представя LTH от CD4. LTH синтезира IL2 - провъзпалително действие - стимулира B синтеза на лимфа и Ac. Анти глиадин. Тези игли. те могат да фиксират комплемента и да доведат до лизис на ентероцита. Лимфа. TH - синтезира IFN гама, TNF α, като и двете могат да стимулират токсична интраепителна CD8 лимфа, която разрушава други ентероцити.

Абсорбираният глиадин се дезаминира под действието на tTG, превръщайки се в имуногенен, той се поема от APC в собствената му пластина и се представя LTh във връзка с HLA DQ2 и др. 11 11

Патофизиология на EG малабсорбция Намаляване на абсорбционната повърхност Нарушаване на велоцитите и микровилиите Намаляване на клетъчното ензимно контактно храносмилане: вътреклетъчни дизахариди/пептидази Намаляване на чревната пропускливост Na абсорбция на Na и вода ↑ секреция K и HCO3, чревен застой Диария - осмотичен компонент (HC) и секреторен (възпаление), хидроксилиране AG. 12

Клинични прояви в EG вариращият клиничен спектър, между класически прояви (диария, стеаторея, метеоризъм, метеоризъм, загуба на тегло, хранителни последици, дължащи се на малабсорбция, астения), и фини, атипични клинични прояви, без диария (> 50%) храносмилателни симптоми: 1. диария - кардинален симптом (малабсорбция) - 70% от пациентите имат стеаторея (блестящ външен вид в изпражненията, гранясала миризма); многофакторен механизъм: осмотичен, излишък на малоабсорбирани липиди, намалена секреция на храносмилателни хормони, разреждане на хранителните вещества в прекомерната осмотична фаза, лош достъп на ензимите до субстратите. 2. подуване на корема, подуване на корема; Апетитът е запазен, дори повишен. 3. коремна болка - обикновено не съществува; ако съществува - тогава са възникнали усложнения. 4. метеоризъм 5. екстрадигестивни симптоми на борборизъм, свързани с автоимунни заболявания: б. Базис, б. Адисон, автоимунен тиреоидит, диабет тип I и др. И други състояния: IgA дефицит, синдром. Търнър, синдр. Надолу. Диария - осмотичен (HC) и секреторен (възпалителен) компонент, AG хидроксилиране.

Екстраинтестинални прояви в EG Орган/система Проявление Причина Хематологична мускулна кост Чернодробна неврологична ендокринна кожна анемия Хеморагичен синдром Тромбоцитоза, тела на Howell-Jolly Атрофия Тетания Остеопения Остеоартропатия Хепатоцитолиза Хепоцитолиза Ахеластазия Холестаста Ахеростаза Холестаста Ахемия Холестазия, фолат, B12 ↓ Vit K хипоспленизъм протеин малабсорбция ↓ Ca, Vit D - ↓ B1, B12 Ht-Hp дисфункция ↓ Vit A ↓ Vit K хипоалбуминемия

Клинична класификация на EG Класическа EG, диагностицирана в детска възраст: EG на детето „целиакия“ триада: диария със стеаторея, дефицит на тегло на ръст, обемист корем „целиакия“: тежка диария, дехидратация, атипична EG ацидоза, с късно начало, в зряла възраст Висока латентност до dg = години (11 години) Объркване с IBS Фини, неспецифични, екстраинтестинални прояви Тиха/субклинична, асимптоматична ЕГ (срещаме я при роднини от първа степен): те нямат симптоми, но имат положителни серологични тестове за EG и EG вилозна атрофия латентни/потенциални или са проявили заболяването и вече са на диета, или са пациенти, които ще развият болестта по-късно ЕГ. огнеупорен

Херпетиформен дерматит Аномалии на зъбния емайл Villox атрофия

ЕГ диагностика Биохимични и хематологични скринингови тестове Копрологично изследване Ендоскопско/радиологично изображение Чревна биопсия Серологични тестове (автоантитела: EMA, tTG) Тестове за абсорбция на червата (d-ксилоза, стеаторея, тест за толерантност към лактоза) Кой правим скрининг за ЕГ? Степен I, диабет тип I, херпетиформен дерматит, автоимунни заболявания Генетика: HLA DQ2/DQ8

Скрининговите лабораторни изследвания могат да покажат при ЕГ: 1. анемия, дефицит на желязо или макроцити (витамин В12 ↓ или ↓ фолат) 2. хипокалциемия 3. Серум Mg ↓ 4. хипопротеинемия или хипоалбуминемия.

Параклиничните изследвания могат да покажат в EG: Рентгенологично изследване на тънките черва - неспецифично - показва разширяване на бримките, изчезване на чревната лигавица Тест с D-ксилоза - Нормално се абсорбира в проксималното черво и се екскретира с урината, над 25% в първите часове след приложението . Не се метаболизира от черния дроб. в случай на ниска абсорбция, отделянето на урина също ще бъде ниско; бивш адм. 5 g перорално и с урината се екскретира 6 g/24 h → стеаторея Горна храносмилателна ендоскопия и изследване с намаляване на видеокапсулата/намаляване/изчезване на кръгови гънки Kerckring в дванадесетопръстника II псевдополипоиден/мозаечен аспект на лигавицата изчезване на вилозния модел на лигавицата на дванадесетопръстника Биопсията на лигавицата на дванадесетопръстника се извършва възможно най-дистално от луковицата на дванадесетопръстника (при асимптоматичните). не. на интраепителните лимфоцити е значително увеличен (обикновено 8 лимфа/4 ентероцита). 30% от лимфоцитите имат гама/делта рецептори, вместо 10%, които тези рецептори обикновено имат. Серологични тестове Anti gliadin Ac (AGA) - особено тип IgA-AGA, но също и IgG-AGA Анти тъканна транглутаминаза IgA (tTG) Анти ендомизиум Ac - също IgA. (IgA-EMA)

Патологичната анатомия при EG "GOLD STANDARD" морфологични лезии са ограничени само до чревната лигавица; Максималната тежест на лезиите се установява на нивото на проксималното черво (дванадесетопръстника, проксималната йеюнум), с дистално променливо разширение Хистологични промени: Повърхностен епител (абсорбиращ, вилозен) вилозен епител; намалява supr. абсорбция f. много, ентероцитите от цилиндричните клетки стават кубовидни, базофилни и ръбът на четката се изравнява. епителна инфилтрация с IEL (интаепителен лимфоцит) Удължаване на жлезистия епител на жлезисти крипти на Lieberkühn и увеличаване на броя на митозите в регенеративния епител Собствена ламина възпалителен лимфоплазмоцитен инфилтрат

Чревна лигавица при цьолиакия Повишен IEL брой Чревна лигавица при цьолиакия Нормална чревна лигавица

Дуоденална биопсия: А. Нелекувана целиакия. Вижте дуоденална биопсия: A. Нелекувана целиакия. Ако obs. вилозна атрофия, криптична хиперплазия, възпалителен инфилтрат в ламина проприа. Б. Биопсия от същото място на 6-месечна диета без глутен. Лигавицата изглежда нормално.

Прогресия на лезиите в ЕГ - хистологични стадии Етап 0: префилтративна: квазинормална лигавица Етап 1: инфилтративна: увеличаване на LIE номер Етап 2: хиперпластична: криптална хиперплазия Етап 3: плоско-деструктивна: вилозна атрофия а. Частична б.: хипопластично-атрофичен: ↓ крипти и клетъчност Прогресия на лезиите в ЕГ Няма съответствие между субстрата на лезията и клиничните прояви. Лезиите представляват максимален интерес за дванадесетопръстника и йеюнума, като илеумът е засегнат само при тежки форми. Няма съответствие между субстрата на лезията и клиничните прояви. Лезиите засягат дуоденума и йеюнума максимално, като илеумът е засегнат само при тежки форми 24 24

Оптична микроскопия в ЕГ: Специфични (но не характерни!) Широкоспектърни лезии, очертаващи хистологичните етапи Марш: интраепителиален лимфоцитен инфилтрат лимфо-плазмени клетъчни инфилтрати в хорионна крипта хиперплазия вилозна атрофия на различна степен Чревна биопсия - кога се прави? - класически протокол - първоначално, при диагноза за демонстрация на специфични лезии - на 2 години безглутенова диета за демонстриране на хистологична ремисия - на 6 месеца безглутенова диета, за да се демонстрира хистологичен рецидив (вероятно Σχόλια: Πολιτική Απορρήτου Σχόλια
Изтеглете играта на SlidePlayer: SlidePlayer Χροι ρήσης