Глава 4 Покритие по схемите; здравна застраховка за разходи за здравни грижи
Член D174-1
За осигурените лица, посочени в четвъртия параграф на член L. 174-4, разпоредбите на третия параграф на този член се прилагат за правните обезщетения, предоставени по общата схема за социално осигуряване и схемата за селскостопанско социално осигуряване, с изключение на допълнителни правни услуги, гарантирани от местния режим на департаментите Bas-Rhin, Haut-Rhin и Moselle.
Член D174-2
Цялостният пакет грижи се изплаща на дванадесето място на заведението от териториално компетентната първична здравноосигурителна каса от името на всички здравноосигурителни схеми, чиито бенефициенти са настанени в това заведение.
Когато обаче средната стойност на таблиците, установена в съответствие с член D. 174-3, показва, че броят на бенефициерите на здравноосигурителна схема, различна от общата схема, е най-висок, организацията здравно осигуряване с териториална юрисдикция на тази схема може да поиска да извърши това плащане.
В случай на спор плащането се извършва от органа, назначен от регионалния префект, след консултация с регионалния директор по здравеопазване и социални въпроси и ръководителя на регионалната служба по труда, заетостта и социалната политика в земеделието.
Член D174-3
Цялостният пакет грижи за всяко заведение се разпределя съгласно следните условия между различните здравноосигурителни планове, пропорционално на броя на жителите, обхванати от всеки от тях. Заведението изготвя таблица на първия ден от всяко календарно тримесечие, като посочва броя на жителите, обхванати от всеки план. Тази таблица се изпраща на фонда, определен в приложение на член D. 174-2, и на съответните здравноосигурителни организации.
Всяка година средната стойност на тримесечните таблици се използва като основа за разпределението на фиксираната ставка между различните здравноосигурителни схеми.
Член D174-4
Разпределението между здравноосигурителните планове на сумите, изплащани на заведения от името на тези планове, се извършва в рамките на национална комисия за разпределение.
Тази комисия включва представители на всички здравноосигурителни схеми, от чието име се извършват плащания на заведения. Министърът, отговарящ за социалното осигуряване, министърът, отговарящ за земеделието, министърът, отговарящ за бюджета, са представени в комисията от правителствени комисари.
Съставът и правилата за работа на тази комисия, както и назначаването на нейните членове са предмет на заповед на министъра, отговарящ за социалното осигуряване.
Член D174-5
Средствата, които осигуряват плащания на заведения по член D. 174-2, изпращат на националната комисия за разпределение за всяко от тези заведения елементите, необходими за разпределението на разходите между различните схеми, и по-специално сумата. пакет, както и таблиците, установени в съответствие с член D. 174-3.
Те съхраняват същите документи на разположение на други заинтересовани здравноосигурителни организации.
Член D174-6
Решенията на комисията се разглеждат от националната здравноосигурителна каса за работници на заплата, която централизира елементите, посочени в член D. 174-5 за тази цел.
Член D174-7
Националната комисия за разпределение се събира през последното тримесечие, веднага след като за текущата година са известни сумите на пакетите за грижи и основите на тяхното разпределение между различните планове.
Въз основа на тези елементи и отчитайки процедурата за плащане на институции, дефинирана в член D. 174-2, комисията продължава:
1) временното разпределение на таксите между плановете за следващата година и определянето на произтичащите първоначални вноски;
2 °) окончателното разпределение на разходите между плановете за текущата година, като се вземе предвид размерът на платените вноски за същата година.
За определяне на размера на първоначалните вноски се прилага коефициент на вариация към общия пакет от грижи за текущата година, като се вземат предвид прогнозите за икономическо развитие.
При липса на съгласие окончателното или временно разпределение се определя с междуведомствен указ.