Глава 19 - Урофранс тумори на пикочния мехур
Автори: Александра Масън-Лекомте, Ян Нойзиле
Корекция: Morgan Rouprêt
Образователна цел
обобщение
Епидемиология:
- пета причина за рак във Франция;
- основен рисков фактор: тютюн;
- професионален рисков фактор: полициклични ароматни въглеводороди;
- мултифокални лезии от самото начало понякога.
Уротелиумът насочва всички отделителни пътища на пикочните пътища и уротелиалните карциноми са предимно в пикочния мехур (90%), но също така и в горния отделителен тракт (10%; уретер, таз).
Диагностика:
- Клиника:
- макроскопска хематурия; анулиращи позиви,
- тазови прегледи, които позволяват локарегионална оценка на клиничното разширение;
- Параклинична:
- цистоскопия за диагностични цели, за подчертаване на тумора,
- цитология на пикочните пътища,
- uro-CT за изследване на горната отделителна пътека.
Анатомопатология:
- етап и степен са основните прогностични фактори;
- прави се разлика между повърхностни ракови заболявания (pTa, pT1 и pTis) TVNIM и инвазивни ракови заболявания (по-големи или равни на pT2) TVIM.
Оценка на разширението:
- тазови изследвания и палпация на зоните на лимфните възли;
- торако-коремно-тазова компютърна томография без и с инжектиране на контрастен продукт;
- Костна сцинтиграфия, съчетана с възможно спинално ЯМР в случай на съмнение за костни метастази.
Лечение: основни принципи: (фиг. 19.2)
- неинвазивен рак (TVNIM): трансуретрална резекция на пикочния мехур, която може да бъде свързана с BCG имунотерапия или химиотерапия на ендо-пикочния мехур с митомицин С;
- инвазивен рак (IMCT): цистопростатектомия при мъжете, предна пелвектомия при жените. Винаги свързан с обширна двустранна дисекция на илио-обтуратор.
 |
Аз - Да разбера
Ракът на пикочния мехур е петият по честота рак във Франция и вторият урологичен рак след рак на простатата. Средната възраст при поставяне на диагнозата е 70 години.
По време на диагнозата 80% от случаите са не-мускулни инфилтриращи тумори на пикочния мехур - TVNIM. Нахлуват само покриващият епител (Ta, фиг. 19.1A тетрадка quadri) или хорионът (T1, фиг. 19.1B тетрадка quadri).
В 20% от случаите туморите на пикочния мехур се представят от самото начало на етапа на тумор на пикочния мехур, инфилтриращ мускула - TVIM (инфилтриращ) (T2 или повече, фиг. 19.1C тетрадка quadri).
II - Патофизиология
А - Уротелиум
Уротелиумът или преходният епител е облицовъчният епител на уринарното дърво. Покрива цели пикочни пътища(отгоре и отдолу), от бъбречните отделителни кухини до уретралния медус. Следователно уротелиалната болест може да засегне както чашките, таза, уретерите, пикочния мехур и уретрата синхронно или метахронно. Пикочният мехур е преференциално засегнат поради голямата повърхност на уротелиума и продължителното време на контакт с пикочните канцерогени (пикочният мехур е орган за съхранение или капацитиране).
Б - канцерогени
- Тютюн: интоксикацията с тютюн утроява риска от тумор на пикочния мехур.
- Промишлени канцерогени: откриването на тумор на пикочния мехур трябва систематично да предполага професионална експозиция.
Основните канцерогени са:
- въглищен катран, въглищен катран, катранена смола и сажди от изгарянето на въглища (Таблица 16 бис от общата схема за социално осигуряване);
- ароматни амини и N-нитрозо-дибутиламин (таблица 15 ter от общата схема за социално осигуряване).
Основно загрижени са търговията с багрене, каучук, катран и металургия.
- Уринарна билиарзиаза.
- Облъчване на таза.
- Излагане на някои химиотерапевтични лекарства (циклофосфамид).
III - Обстоятелства на откриване
A - Локални клинични признаци (общи за всички тумори)
Макроскопската хематурия е налице в по-голямата част от случаите (80%).
Всяка груба хематурия трябва да се изследва за тумор на пикочния мехур.
В допълнение, иритативните признаци на пикочния мехур, по-редки (20%), също трябва да подскажат диагнозата. Особено необходимо е да се предизвика телевизор при наличие на полакиурия, империозности, парене при уриниране. След като се изключи инфекция на пикочните пътища (UTI), тези признаци трябва да търсят тумор на пикочния мехур.
Б - Клинични признаци, предполагащи локорегионално или отдалечено удължаване
Тези признаци са свързани с разширението на тумора: тазова болка, лумбална болка (свързана с запушване на уретералния мехус от тумора, отговорна за разтягане на бъбречните кухини), промяна в общото състояние и признаци, предполагащи отдалечени метастази (кост болка ++).
IV - Първоначална оценка
A - Разпит - Рискови фактори
Всяко подозрение за тумор на пикочния мехур трябва да се изследва за рискови фактори. По-специално анамнезата трябва да изследва излагането на известни канцерогени: тютюн, професионална експозиция, африкански произход, което може да доведе до съмнение за анамнеза за билиарзия, облъчване на таза и др.
И накрая, важно е да се отбележи: датата на поява на симптомите, наличието или не на задействащ фактор, наличието на дразнещи признаци (помислете за премахване на инфекция на пикочните пътища), търси признаци на хронична анемия (астения, задух), влошаване на общото състояние (астения, анорексия, загуба на тегло) и други признаци, предполагащи локорегионално и отдалечено удължаване.
Също така е необходимо да се търси анамнеза за тумор на горните отделителни пътища на урината (уретер, пиелокаликуларни кухини).
Б - Физически преглед
Това допринася малко в случай на TVNIM. В повечето случаи пациентите имат само хематурия, която е изолирана или свързана с дразнещи признаци. В случай на TVIM може да се появят признаци на локално или далечно разширение, да се търси систематично от общоклиничен и пълен урологичен преглед.
Тазовите прегледи се правят систематично в търсене на тазово екраниране.
Абдоминалната и лумбалната палпация са от съществено значение (търсене на осезаема хипогастрална маса, съответстваща на голям тумор, лумбална болка, свързана с обструкция на уретера).