Гигантски хернии със загуба на гражданство как най-добре да подготвим пациентите Revue Médicale
обобщение
Общи положения и определения
Несъмнено всеки практикуващ вече се е сблъсквал с пациент, представящ гигантска херния със загуба на гражданство. Рядко тези хернии са естественият ход на ингвинална, пъпна или друга локализация. Най-често това са хернии, наричани още инцизионни хернии. Евентрацията е дългосрочно усложнение на всяка лапаротомия, честотата на която често се пренебрегва поради късния си характер. По този начин, след лапаротомия по средата, степента на херния ще бъде 22,4% след три години. 1 В допълнение, след обработка с кокоша мрежа, честотата на рецидивите ще бъде 24% за три години и ще се увеличи до 80% в случай на следоперативна инфекция. 2
Гигантска херния се определя от ширина на шията, по-голяма от 10 cm. 3 Тази характеристика не е достатъчна, за да се определи загуба на гражданство, която обаче е лесно свързана с големи хернии. Загубата на гражданство съответства на състояние, при което херниалното съдържание, извадено от коремния обем, всяка реинтеграция предизвиква повишаване на интраабдоминалното налягане. Загубата на гражданство е физиологично значима, когато херниалният обем (VH) е по-голям от 20-25% от обема на коремното отделение (VCA). 4 Това се нарича втори корем. 4 Освен това загубата на граждански права не бива да се бърка със затвора. Последното съответства на ситуацията, при която херниалното съдържание не може да бъде намалено в коремната кухина поради остра възпалителна реакция, предизвикваща задръстване на херния или сраствания в херниалната торбичка. Ако останат без операция, тези гигантски хернии могат да бъдат усложнени от удушаване, чревна обструкция или ентерокутанна фистулизация.
Патофизиология
Гигантските събития имат физиологични последици. Наблюдава се хронично намаляване на интраабдоминалното налягане, което индуцира венозен застой в циркулациите на спланхничната и долната куха вена. 5 На същия принцип откриваме разширяване на червата със свързана хипомотилитет. Тези хернии също причиняват промяна в дихателната механика чрез загуба на функция на коремните принадлежности на дихателните мускули. 5 В някои случаи хернията може да предизвика „коремна клапа” със свързано с нея парадоксално коремно дишане. 6 И накрая, гигантските събития често причиняват компенсаторна хиперлордоза поради загуба на непрекъснатост на коремната лента. 5
В случай на операция, реинтеграцията на херниалното съдържимо и затварянето на стената при напрежение намаляват гръдния баланс, което увеличава работата на дишането. 7 Освен това се наблюдава повишаване на интраабдоминалното налягане. На дихателно ниво това води до увеличаване на налягането на платото при проветрени пациенти 8 и вероятно до намаляване на жизнената способност, т.е. рестриктивен синдром. В допълнение, повишаването на коремното налягане над 20 mmHg може също да причини синдром на коремното отделение или дори мезентериална исхемия. 3,9 Според Sabbagh et al., 3 изглежда, че съотношението VH/VCA под 20% може да осигури затваряне без напрежение и без значително повишаване на коремното налягане.
Предоперативна оценка
Във всеки случай на евентрация е необходимо сканиране на корема. Още по-оправдано е в случай на загуба на гражданство, когато това изобразяване позволява да се уточни анатомията на коремната стена, съдържанието на хернията, връзката между хернията и костните структури, както и да се извършат обемни измервания. 10 От своя страна използваме софтуера OsiriX MD 7.0 (Pixmeo, Bernex, Швейцария), който улеснява получаването на VH доклад за VCA. Тези мерки са помощ за вземане на решение за евентуално уголемяване на корема (виж по-долу).
На практика всички пациенти с гигантска херния и загуба на гражданство трябва да бъдат оценени и след това оптимизирани. Оптимизацията включва спиране на тютюнопушенето най-малко четири седмици преди операцията, стриктен гликемичен контрол при диабетици, загуба на тегло, корекция на всяка тъканна хипоксемия и хранителна оптимизация. 11 Предвид респираторните последици, тези пациенти са насочени към пулмология, за да открият недиагностицирана хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) и/или синдром на сънна апнея (SAS)/синдром на хиповентилация на затлъстяването (SOH), което може да оправдае недиагностицирано устройство. Изисква се оценка на пластична хирургия в случай на липсващи елементи на стената, двустранно увреждане на стената, шия, по-голяма от двойната ширина на ректусния мускул и в случаи на засягане на кожата.