ГЕРБ - гастроезофагеалната рефлуксна болест, причинява киселини
Гастроезофагеалната рефлуксна болест ГЕРБ е прекомерен рефлукс на стомашен сок в хранопровода - киселини и киселинна регургитация са типични симптоми.
Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) с агонизираща киселини се появява много по-често в повечето индустриализирани държави през последните няколко десетилетия. Големи епидемиологични проучвания показват, че около 20% от възрастните страдат редовно от симптоми на рефлукс. Това често води до значително намаляване на качеството на живот. Типичният симптом на ГЕРБ е киселини. Това обикновено се случва 30 до 60 минути след хранене и когато лежите.
Статистическите числа могат да се използват само като приблизителни оценки. Основните проучвания обикновено регистрират наличието на симптоми на рефлукс само чрез самооценка от пациента. И обикновено нямаше стандартизирана дефиниция на ГЕРБ. Причината, поради която ГЕРБ се появява по-често, обикновено се обяснява с променения начин на живот (виж по-долу).
Развитие на ГЕРБ
Причината за ГЕРБ е предимно мултифакторна, но нарушенията на подвижността на долния езофагеален сфинктер - „преходни нарушения на релаксацията на долния езофагеален сфинктер“ - представляват най-важния патомеханизъм.
Други фактори, които допринасят за патогенезата на ГЕРБ, са: намалена перисталтика в хранопровода, хиатална херния, затлъстяване, забавено изпразване на стомаха, нарушение на функцията на долния езофагеален сфинктер поради лекарства и др.
Киселини и други симптоми на рефлуксна болест на ГЕРБ
Типичните симптоми на ГЕРБ включват киселини, киселинна регургитация и регургитация на стомашно съдържимо. Само при около 20% до 50% от всички пациенти с типични клинични симптоми гастроезофагеалният рефлукс води до възпаление в дисталния езофагеален сегмент, така че ендоскопски рефлуксният езофагит (дросив rизтичане дизчезване; ERD) е осезаем.
При останалите пациенти гастроскопията е била нормална, по-специално не са открити езофагеални ерозии, характерни за рефлуксния езофагит.
ГЕРБ, който не води до рефлуксен езофагит, се нарича още NERD рефлуксна болест (нНа дросив rизтичане дisease). Интересното е, че големи проучвания показват, че има само много лоша корелация между интензивността на клиничните симптоми, възприемана от пациента, и тежестта на възпалителните промени в хранопровода. Това означава, че на клинична основа няма разлика между ERD и NERD.
Усложнения и атипични симптоми
Като усложнения на ГЕРБ в хранопровода могат да се появят кървене, стенози и хранопровод на Барет. Стенозите могат да причинят нарушения на преглъщането и да наложат многократно ендоскопско бужиране или дилатация - в отделни случаи е необходима хирургична терапия. Проблемът с хранопровода на Барет е разгледан по-долу.
ГЕРБ обаче в никакъв случай не води до типичните клинични симптоми, споменати по-горе, но може да предизвика и „нетипични“ екстраезофагеални симптоми, които са обобщени в таблица 1.
При изясняване на тези клинични картини, изброени в таблица 1, ГЕРБ винаги трябва да се включва в съображенията за диференциална диагностика.
Диагностична работа
По принцип би било желателно да се направи гастроскопия на всеки пациент със симптоми на рефлукс. Тъй като това може да определи тежестта на заболяването и да изключи присъствието на хранопровода на Барет.
Тъй като обаче голям брой хора от населението страдат от симптоми на ГЕРБ, тази стратегия е нереалистична. Това също не е оправдано. Тъй като няма проучвания, които да показват, че това води до значително клинично подобрение.
Следователно при пациенти без алармени симптоми като дисфагия, загуба на тегло, кървене или анемия е допустимо първоначално да се откажат от гастроскопията. И вместо това започвате пробна терапия с инхибитор на протонната помпа (PPI) в стандартна доза. Това се случва за период от 2 до 4 седмици.
Ако пробната терапия с PPI кара симптомите на рефлукса да изчезнат бързо, тогава диагнозата гастроезофагеална рефлуксна болест ГЕРБ може да бъде направена ретроспективно.
Пациенти, които не са лишени от симптоми след такава пробна терапия, пациенти, при които симптомите съществуват много дълго време или при които симптомите се повтарят след успешна терапия, както и пациенти със споменатите алармени симптоми (вж. По-горе) трябва незабавно да бъдат насочени към гастроскопия.
Трябва да се помни, че други състояния - като еозинофилен езофагит или ахалазия - могат да причинят симптоми, подобни на ГЕРБ. Ако има съмнение за някое от тези заболявания, трябва да се организира допълнително изясняване.
В клинично неясни случаи (особено при екзоезофагеални симптоми - вж. Таблица 1 - ако трябва да се докаже, че съществуващите клинични симптоми всъщност са причинени от ГЕРБ), диагнозата ГЕРБ може да бъде потвърдена чрез 24-часова рН-метрия.
Проучванията показват, че симптомите на ГЕРБ не винаги се причиняват от киселинен рефлукс, но че неутралният или алкален рефлукс също може да предизвика симптоми при някои пациенти. Такъв некиселинен рефлукс не се регистрира с конвенционална рН-метрия. С помощта на съвременния метод за измерване на импеданса обаче може да се открие и неутрален или алкален рефлукс.
Лекувайте гастроезофагеална рефлуксна болест
По принцип има две концепции за терапия за ГЕРБ. От една страна, има консервативна терапия с подтискащи киселината лекарства като антиациди, инхибитори на протонната помпа и Н2 блокери. От друга страна, има хирургична терапия с помощта на лапароскопска фундопликация. Освен това модерните ендоскопски процедури започват да се налагат.
Всяко лечение трябва да придружава пациента с промяна в начина му на живот. По възможност веществата, които насърчават рефлукса, трябва да се избягват по време на съвместното лечение.
Променете начина на живот
Пушенето и затлъстяването (затлъстяването) са важни рискови фактори за киселини и ГЕРБ. Следователно лекарите трябва да препоръчват намаляване на теглото и спиране на тютюнопушенето на засегнатите.
Трябва да се избягват храни, които насърчават рефлукс като кафе, алкохол, шоколад или мазни храни. Не лягайте 2 до 3 часа след хранене. Поради гравитацията, киселини и симптоми на рефлуксна болест на ГЕРБ са по-склонни да се появят, когато лежите, отколкото когато стоите или седите.
Късното хранене трябва да се избягва и се препоръчва разпределението на храната върху няколко малки хранения.
Лекарства, които благоприятстват гастроезофагеалната рефлуксна болест
Многобройни лекарства - като блокери на калциевите канали - могат да насърчат появата на гастроезофагеален рефлукс, като нарушават функцията на долния езофагеален сфинктер. Поради това при всички пациенти с ГЕРБ лекарят трябва критично да преразгледа настоящото лекарство. И ако е възможно, лекарствата, които насърчават рефлуксна болест, трябва да бъдат заменени с лекарства, които не засягат долния езофагеален сфинктер.
Лекарства за ГЕРБ - за гастроезофагеална рефлуксна болест
Понастоящем не е възможно да се нормализира нарушената функция на долния езофагеален сфинктер с лекарства. Гастроезофагеалната рефлуксна болест се лекува с прилагане на киселинно-потискащи вещества.
Многобройни проучвания - включително голям метаанализ, включващ 136 рандомизирани проучвания с над 35 000 пациенти - ясно показаха, че инхибиторите на протонната помпа явно превъзхождат Н2 блокерите при лечението на ГЕРБ. При лечението на ГЕРБ трябва да се прави разлика между остра терапия и предотвратяване на рецидиви (или поддържане на ремисия).
Остра терапия за ГЕРБ
През Подарък от един Инхибитори на протонната помпа може да се постигне бърз контрол на симптомите при почти всички пациенти. Освен това всеки рефлуксен езофагит, който може да присъства, може да бъде излекуван. Всичко това подобрява качеството на живот.
В контекста на острата терапия, a Инхибитори на протонната помпа в Стандартна доза за 8 седмици администриран. При тежък рефлуксен езофагит или ако отговорът е незадоволителен, може да се наложи увеличаване на дозата (напр. Стандартна доза сутрин и вечер) и/или удължаване на продължителността на терапията.
Разликите в ефективността между отделните инхибитори на протонната помпа са много малки. Следователно за повечето пациенти е относително без значение кой инхибитор на протонната помпа получават.
Клиничният опит обаче показва, че има пациенти, които могат да гарантират, че понасят много добре отделни инхибитори на протонната помпа, като същевременно реагират на други странични ефекти като диария, метеоризъм или гадене.
По принцип причината е напълно неясна защо някои пациенти толерират отделни инхибитори на протонната помпа по-добре от други. За да направите това, трябва също така да вземете сериозно наблюденията на пациента.
Ако отговорът на терапията с ИПП е незадоволителен, може да се помисли, в допълнение към инхибитора на протонната помпа, H2 блокер преди заспиване за администриране. Проучванията показват, че вечерта Прилагането на H2 блокера ефективно предотвратява нощните пробиви на киселина.
Стойността на мярката обаче е противоречива, тъй като е известно, че Н2 блокерите водят до тахифилаксия. Появява се A дългосрочен успех като давате H2 блокера вечер като много малко вероятно.
Предотвратете гастроезофагеална рефлуксна болест, избягвайте киселини и рецидив при ГЕРБ
Проблемът с терапията с ГЕРБ при рефлуксна болест е, че достатъчно висока доза PPI може да излекува практически всички рефлуксни езофагити. Но има много голяма вероятност за рецидив през първата година. Поради това пациентите обикновено трябва да проследяват остро лечение на поддържаща терапия.
Повечето пациенти могат да избегнат рецидив с половината от острата терапевтична доза. Концепцията за така наречената терапия „при поискване“ се доказа като ефективна и евтина алтернатива на дългосрочната терапия.
По-специално при пациенти с NERD и при пациенти с лек рефлуксен езофагит. Терапията „при поискване“ означава, че пациентът приема своя PPI само когато се появят симптоми на рефлуксна болест като киселини.
Хранопровод на Барет
Баретовият хранопровод е, когато плоският епител в дисталния хранопровод се заменя с колонен епител в резултат на ГЕРБ. Пациентите с хранопровод на Barrett са изложени на повишен риск от развитие на аденокарцином на хранопровода, но честотата е значително по-ниска, отколкото се смяташе досега: понастоящем се изчислява, че годишната честота на аденокарцином при пациенти с хранопровод на Barrett е 0,5%.
Гастроезофагеална рефлуксна болест с киселини като най-важният симптом се е увеличила значително през последните няколко десетилетия. Това е отговорно за факта, че честотата на аденокарцином на хранопровода се е увеличила с 2 до 6 пъти за същия период.
Дългосрочното потискане на киселината увеличава степента на диференциация на епитела на Барет при пациенти с хранопровод на Барет. И в същото време скоростта на разпространение намалява.
Не е категорично доказано дали продължителната терапия с ИПП в хранопровода на Барет може да намали риска от развитие на езофагеален карцином. Във всеки случай няма проучвания по този въпрос. Въпреки липсата на такива проучвания, много лекари все още съветват пациентите да имат дългосрочна терапия с ИПП.
Литература:
Scarpignato C, Sloan JA, Wang DH, Hunt RH. Стомашно-чревна фармакология: практически съвети за езофаголога [публикувано онлайн преди печат, 21 август 2020 г.]. Ann N Y Acad Sci. 2020; 10.1111/nyas.14447. doi: 10.1111/nyas.14447
Катиеле Антунес; Шон А. Къртис. Гастроезофагеална рефлуксна болест. Последна актуализация: 8 юли 2020 г. StatPearls [Интернет].
Savarino E, Bredenoord AJ, Fox M, Pandolfino JE, Roman S, Gyawali CP; Международна работна група за нарушения на стомашно-чревната подвижност и функция. Експертен консенсусен документ: Напредък във физиологичната оценка и диагностика на ГЕРБ. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 ноември; 14 (11): 665-676. doi: 10.1038/nrgastro.2017.130. Epub 2017 27 септември.