Гъбични орофарингеални и езофагеални инфекции
Monilia albicans (candida) инфекции причиняват езофагеална монилиаза. Candida albicans присъства в нормалната флора на орофаринкса и долната част на стомашно-чревния тракт и става патогенна в случаи с недостатъчен индивидуален имунитет:
- възрастни пациенти
- диабетици
- с новообразувания
- дългосрочна антибиотична терапия
- СПИН.
Клинично се характеризира с:
- дисфагия
- гръдна гръдна болка
- орофарингеална кандидоза.
- чувство на храна, заседнала в гърлото
- грата
- повръщане.
Предполагаема диагноза може да бъде поставена при скорошната поява на симптоми на дисфагия и доказателства за кандидоза на устната кухина и емпирична противогъбична терапия може да се стартира. Ако състоянието на пациента не се подобри в рамките на 3-7 дни от лечението, е необходимо да се извърши ендоскопия за завършване на диагнозата.
Гъбичните инфекции на хранопровода могат да бъдат причинени от Aspergillus, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatides. аспергилоза, хистоплазмоза и бластомикоза.
аспергилоза хранопровода се характеризира с одинофагия, дисфагия и загуба на тегло. хистоплазмоза и бластомикоза се характеризира с дисфагия към твърда храна.
Лечението се състои от противогъбично в зависимост от специфичната чувствителност на всеки гъбичен вид.
Патогенеза и причини
Кандидозен езофагит причинено е от гъбично пренаселване на хранопровода, намален клетъчен имунитет или и двете.
Пренаселеност на Candida обикновено се появява при застой на хранопровода в рамките на анормална езофагеална подвижност:
- ахалазия
- склеродермия
- механични причини: стриктури.
- цитотоксични агенти
- кортикостероиди
- новообразувания
- СПИН.
Candida albicans е най-често срещаният патоген, но случаи на кандидоза са докладвани и при: Candida tropicalis, Candida glabrata или Candida parapsilosis.
Патологичният аспект на кандидозата е разнообразен, от няколко бели петна по лигавицата до плътна кандидоза, с псевдомембранозен вид, с люспести епителни клетки и фибрин.
Гъбичките Candida живеят по цялата повърхност на тялото ни и при определени благоприятни условия пренаселяват определени зони, причиняващи инфекции. По-специално, те растат прекомерно в горещи, влажни и тъмни зони.
Рядко състоянието може да стане системно, при което 75% от пациентите умират.
Рискови фактори, свързани с кандидоза
- противоракови лечения с цитотоксични агенти
- имуносупресивни лечения с дългосрочни кортикостероиди
- отслабване на имунната система чрез напреднали новообразувания на твърдите органи, но също и при лимфоми и левкемии
- При СПИН/ХИВ инфекцията с кандидоза може да бъде често системна и животозастрашаваща
- продължително лечение с широкоспектърни антибиотици
- диабет, трансплантация на органи
- езофагеални лезии.
Знаци и симптоми
Клинично представяне типично за кандидозния езофагит е дисфагия, възпалено гърло при пациент с един или повече предразполагащи фактори. симптоми те се различават по тежест, от умерено затруднено преглъщане до интензивна одинофагия, така че пациентът не може да погълне собствената си слюнка. Други пациенти могат да имат ретростернална болка или кървене от стомашно-чревния тракт, а понякога дори да са асимптоматични.
Орофарингеална кандида е свързано с това хранопровода, по този начин наличието на орални лезии също предполага увреждане на хранопровода.
Кандидозните лезии могат да започнат навсякъде в устната кухина и е необходимо внимателно наблюдение на езика, устната лигавица, небните сливици и задния фаринкс.
Псевдомембранозна кандидоза се появява под формата на белезникави, кремообразни плаки, набраздени на повърхността на лигавицата. Те могат да бъдат премахнати, оставяйки след себе си червена или кървяща област.
Лезиите могат да бъдат малки с 1-2 см или да се простират до плочите, които покриват цялото твърдо небце.
Candida еритематозна тя се представя като червени, плоски, малко лезии на гърба на езика или мекото небце.
Ъглов хейлит причинява пукнатини и зачервяване в единия или двата ъгъла на устата. Тази форма може да се появи самостоятелно или придружена от друг вид Candida.
Пациентите с кандидози на хранопровода често изпитват загуба на тегло чрез дисфагия.
Аспергилоза на хранопровода се характеризира с одинофагия, дисфагия и загуба на тегло.
хистоплазмоза и бластомикоза хранопровода чрез дисфагия за твърди храни.
усложнения
- перфорация на хранопровода с медиастинит
- повтаряща се инфекция чрез противогъбична резистентност
- разпространение на кандида в организма
- стеноза на хранопровода
- кръвоизлив в горната част на храносмилателната система.
Диагностична
Двойноконтрастна езофагография има чувствителност от 90% при откриване на кандидоза на хранопровода. Лезиите са под формата на надлъжни плаки, които се появяват като линейни дефекти на пълнене, отделени от нормалната лигавица. Плаките могат да бъдат локализирани или дифузни и обикновено включват горната и средната част на хранопровода. Някои пациенти могат да имат малки множество гранулирани плаки.
При напреднал езофагит лигавицата може да изглежда дебела поради многобройни и дълбоки плаки на кандидоза. Това е характерно за пациенти със СПИН. Някои плаки могат да бъдат премахнати, оставяйки след себе си язви с различна дълбочина.
Биопсия на лигавицата езофагеално и орално, хистологично и микологично изследване потвърждава диагнозата.
Подготовката на биопсични проби или директно вземане на проби от мицел се извършва с KOH, а микологичният преглед показва видими хифи и бластосфери.
Култура може да открие неалбикански видове, устойчиви на противогъбична терапия.
При хистоплазмозата диагнозата се потвърждава чрез бронхоскопия и биопсия, тъй като тя също има белодробно местоположение.
Кандидоза езофагит е обикновено самоограничаващ се, и повечето пациенти реагират добре на лечението. Въпреки това, понякога лигавичните некротични отломки и гъбичният мицел образуват мицетом, който причинява обструкция. При други пациенти кандидозата може да доведе до образуване на меки, надлъжни стриктури.
На тези с хроничен застой на хранопровода кандидозата може да се прояви чрез малки възли или полипоидни аспекти на лигавицата на хранопровода.
Други редки усложнения включват фистули аортоезофагиена или трахеоезофагиена.
Диференциална диагноза
- рефлуксен езофагит
- херпесен езофагит
- езофагит, дължащ се на повърхностен карцином
- орална левкоплакия
- бактериален гингивит
- пародонтит
- млечница.
Лечение
При орофарингеална кандидоза Пероралната терапия е ефективна и първокласна. Противогъбичните азолови лекарства са противопоказани при бременни жени: флуконазол веднъж дневно в продължение на 7-14 дни.
Алтернативна локална терапия е по-евтино и вариант по време на бременност:
- клотримазол, разтворен в устата 5 пъти на ден в продължение на две седмици
- нистатин перорална суспензия 5 ml 4 пъти дневно в продължение на две седмици.
Други опции са:
- итраконазол перорален разтвор 200 mg веднъж дневно в продължение на 7-14 дни
- итраконазол капсули и кетоконазол 200 mg веднъж дневно в продължение на 7-14 дни.
Лечение на кандидоза на хранопровода състои се:
- нистатин 250 000-400 000 IU/ден, 10-14 дни, или
- кетоконазол 200-400mg/ден, 1-2 седмици, или
- клотримазол, 10 mg 4 пъти дневно
- амфотерицин В, 5-10 mg дневно
- дифлукан, 5-10 mg дневно.
Лечение на рефрактерна кандидоза, това е, което не се подобрява след 7-14 дни лечение се прави с:
- увеличаване на дозата на флуконазол - 400-800 mg на ден
- итраконазол перорална суспензия
- вариконазол 200 mg интравенозно или перорално два пъти дневно
- амфотерицин В 100 mg/ml перорална суспензия, 1 ml 4 пъти на ден
- каспофунгин 50 mg интравенозно веднъж дневно.
Вагинитът е възпаление на влагалището, което се проявява чрез секрети, сърбеж и болка. Причината е представена.
Вулвовагиналната кандидоза е често срещано гинекологично състояние, засягащо 3 от 4 жени през целия им живот.