Гастроезофагеална рефлуксна болест - симптоми, диагноза, терапия Жълт списък

Гастроезофагеалният рефлукс се дефинира като гастроезофагеален рефлукс, който води до досадни симптоми и/или усложнения. Това заболяване засяга около 20% от населението на западните индустриализирани страни. Основният симптом на заболяването е киселини. Болестта обаче може да има и различни други симптоми.

Гастроезофагеална рефлуксна болест: общ преглед

определение

Според класификацията в Монреал, гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е, когато гастроезофагеалният рефлукс причинява досадни симптоми и/или усложнения. Тази класификация включва също асимптоматични пациенти с усложнения (напр. Хранопровод на Барет). ГЕРБ се разделя на различни форми:

Епидемиология

Гастроезофагеалната рефлуксна болест има разпространение от 10-20% от населението. 60% от засегнатите страдат от NERD, т.е.симптоматична рефлуксна болест без данни за лезии на лигавицата и 40% от това, което е известно като ERD. ГЕРБ засяга еднакво жените и мъжете. Както възрастни, така и деца могат да бъдат засегнати от ГЕРБ. Вероятността от развитие на ГЕРБ се увеличава с възрастта.

причини

Според патофизиологията се прави разлика между първична и вторична ГЕРБ.

Първичен ГЕРБ

С честота от 80-90% първичната ГЕРБ е по-често срещаната форма. Причината тук е недостатъчност на долния езофагеален сфинктер или кардията извън акта на преглъщане. Генезисът често е неясен. При 90% има едновременна аксиална хиатална херния.

Допринасящи фактори за тази недостатъчност могат да бъдат:

Кафе, пушене, голямо хранене вечер
Затлъстяването и свързаното с него повишено интраабдоминално налягане
стрес
Недостатъчност на диафрагмалната кора
Неговият ъгъл (= ъгъл между хранопровода и стомашното дъно)> 60 °

Вторичен ГЕРБ

Ако причините за разстройството на долния езофагеален сфинктер могат да бъдат определени, това се нарича вторична ГЕРБ. Основните причини за вторична ГЕРБ са:

бременност
Ятрогенни причини (напр. След гастректомия)
Пилорна стеноза, дуоденална стеноза
Склеродермия

Патогенеза

Физиологично съществуват защитни механизми срещу гастроезофагеален рефлукс. Най-важната рефлуксна бариера е долният езофагеален сфинктер, който се намира между стомаха и хранопровода. Налягането му обикновено е по-високо от интрагастралното налягане, като по този начин предпазва от гастроезофагеален рефлукс. Той е затворен в покой и се отваря при преглъщане. Ако долният езофагеален сфинктер не успее, може да възникне гастроезофагеален рефлукс.

Освен това може да има намален езофагеален клирънс, което води до рефлукс, останал в хранопровода за по-дълъг период от време.

От друга страна, гастроезофагеален рефлукс може да възникне, ако присъстват големи количества стомашна киселина и/или перисталтиката на хранопровода е нарушена.
В контекста на пищните ястия има високо производство на киселина, което след това причинява висока концентрация на киселина в райони в близост до кардията. Това може да бъде изтласкано нагоре към хранопровода. Образува се така наречения "киселинен джоб".

Симптоми

Симптомите на гастроезофагеална рефлуксна болест са особено очевидни в определени ситуации, напр. Б. Промени в положението на тялото (особено легнало, наведено), след консумация на алкохол и по време на стрес. Основният симптом на заболяването е киселини, които се появяват главно в легнало положение и след хранене. Повечето пациенти също се оплакват от усещане за натиск в гърдите, оригване с въздух, регургитация на остатъци от храна, дисфагия, хронична суха кашлица и нощна кашлица. Може да се появят и гадене, повръщане и лош дъх.

Киселинният рефлукс може да бъде свързан с безсъние дори без типичните симптоми на рефлукс.

Пациентите с ГЕРБ често страдат от намаляване на качеството на живот.

Диагноза

анамнес

Диагнозата на ГЕРБ започва с анамнезата, която е предназначена предимно за идентифициране на симптомите на рефлукс (напр. Киселини, киселинна регургитация) и свързани с рефлукса симптоми (напр. Епигастрална болка, гръдна болка, дисфагия, одинофагия, парене в гърлото и прочистване на гърлото) . Освен това трябва да се обърне внимание на лекарствата, които пациентът приема, тъй като ГЕРБ може да бъде причинено или влошено от лекарства. Тези лекарства включват:

Блокери на калциевите канали
Нитро препарати
Теофилини
Аминофилини
Бензодиазепини

Емпирична терапия

Съгласно насоките, емпиричната терапия с инхибитори на протонната помпа (ИПП) може след това да се извършва без допълнителна диагноза при пациенти, които показват типични симптоми на рефлукс и липсват алармени симптоми. Според насоката, алармените симптоми са напр. Б. дисфагия, одинофагия, неволно отслабване, анемия, стриктура или язва.

Езофагогастродуоденоскопия и рН-метрия

Ако оплакванията са неясни и/или са налице алармени симптоми и/или по искане на пациента и/или симптомите на рефлукс продължават няколко години, следва да се извърши допълнителна диагностика с помощта на езофагогастродуоденоскопия и/или рН-метрия (импеданс).

24h-ph-метрията и рН-метрията-MII (= многоканално измерване на интралуминален импеданс) имат най-висока чувствителност и специфичност за диагностика на рефлуксна болест. Това позволява да се направи количествено изявление относно степента на рефлукс, което след това може да се сравни с нормалните стойности. Измерването на импеданса е по-чувствително и има възможност да записва епизоди на некиселинен рефлукс и да може да ги свързва с оплаквания, но е по-скъпо, по-рядко и по-сложно за оценка.

биопсия

При определени обстоятелства трябва да се направи биопсия на хранопровода. Ако се подозира еозинофилен езофагит като диференциална диагноза или ако макроскопски има съмнение за хранопровода на Барет, трябва да се извърши ендоскопска биопсия на хранопровода.

класификация

Класификацията на рефлуксния езофагит трябва да се основава на насоките на класификацията в Лос Анджелис. Това разделя ГЕРБ на четири етапа A-D:

Етап А: ендоскопска находка ≥ 1 мукозна лезия 0,5 cm, която не се простира върху върховете на две надлъжни гънки на лигавицата
Етап С: ендоскопска находка показва кръстосване на няколко лигавични гънки, без кръгови дефекти, засегнати са 75% от общата обиколка на хранопровода

Съгласно насоките, диагностика на Helicobacter pylori може да се извършва при пациенти с ГЕРБ. Ако се открие H. pylori, тогава трябва да се използва ерадикационна терапия.

терапия

Следните цели на терапията са насочени към насоките:

Постигане на задоволителен контрол на симптомите
Излекуване на ендоскопски видими лезии на рефлуксния езофагит
Предотвратяване на усложнения на ГЕРБ (напр. Кървене, стеноза или карцином)

Немедикаментозна терапия

При пациенти с наднормено тегло в идеалния случай трябва да бъде насочено към намаляване на теглото със следното нормализиране на теглото.

Мерки като повдигане на главата на леглото и избягване на късно хранене също могат да се използват като опора.

Медицинска терапия

Като правило, инхибиторите на протонната помпа се използват за лечение на ГЕРБ. Дозировката и продължителността на терапията зависят от а. върху клиничните и ендоскопските характеристики на ГЕРБ, както и дали терапията се използва като остра терапия или като дългосрочна терапия.

Съгласно насоките, други лекарства (например антиациди и антагонисти на Н2-рецепторите като ранитидин, фамотидин, низатидин или циметидин) могат да се използват в отделни случаи с клиничен успех като част от терапията с НЕРД. Те обаче отстъпват на ИЦП по отношение на тяхната ефективност.

Трицикличните антидепресанти и инхибиторите на обратното захващане на серотонина (SSRIs) могат да се използват самостоятелно или в комбинация с PPI, съгласно насоките за свръхчувствителен хранопровод или функционални киселини.

Оперативни мерки

Ако има дългосрочна нужда от терапия, особено в случай на анатомично и функционално некомпетентна антирефлуксна бариера, антирефлуксна операция може да бъде оценена съгласно насоките. Тъй като терапията с ГЕРБ с използване на PPI е много ефективна, важно е внимателно да се подберат пациентите, които отговарят на условията за операция. В идеалния случай възможно най-много от следните критерии също трябва да бъдат изпълнени преди възможна операция:

Наличие на хиатална херния
Наличие на типични симптоми
Дълга история на рефлукс
Некомпетентна антирефлуксна бариера
Излагане на патологична киселина с корелация на симптомите
Положителен отговор на PPI терапия
Необходимо повишаване на дозата на PPI
Намалено качество на живот

Следните хирургични процедури се препоръчват при терапия на ГЕРБ, ако е посочено, съгласно насоките:

Лапароскопска фундопликация
Лапароскопска фундопликация в комбинация с операция на хиатална херния, в случай на доказани големи и/или параезофагеални хернии

прогноза

Рефлуксна болест може да се лекува добре. В 90% от случаите рефлуксният езофагит заздравява при PPI терапия. Въпреки това, когато терапията е прекратена, рецидиви се наблюдават при 50% от пациентите. Ако не се лекува, ГЕРБ може да доведе до различни усложнения, някои от които могат да бъдат много сериозни.

Може да възникне рефлуксен езофагит. Езофагусът на Барет също може да доведе до приблизително 5% от пациентите с ГЕРБ. Това представлява предраково състояние за аденокарцином на хранопровода.Приблизително всеки 10-и пациент с хранопровод на Барет развива аденокарцином.

Съществува и риск от аспирация, което може да доведе до хроничен бронхит или дори пневмония. Ако не се лекува, ГЕРБ може да доведе до стенози и стриктури на хранопровода. Може да възникне и остро кървене или хронично кървене, което може да доведе до анемия.

профилактика

Диетата може да намали производството на киселина в стомаха. Това включва преди всичко препоръката да се яде диета, богата на основи и с ниско съдържание на мазнини. Също така се препоръчва да намалите или нормализирате телесното тегло, ако имате наднормено тегло.

Многобройни лекарства могат да повлияят долния езофагеален сфинктер и следователно да насърчат появата на гастроезофагеален рефлукс. Следователно настоящото лекарство трябва да се провери критично и да се замени, ако е необходимо. Мерки като не ядене на големи ястия непосредствено преди лягане и повдигане на таблата на леглото по време на сън могат да противодействат на възможния рефлукс.

За да се противодейства на високата честота на рецидиви след прекратяване на ИПП след излекуване на ГЕРБ, може да е полезно да се проведе поддържаща терапия на ИПП. При определени обстоятелства терапията „при поискване“, т.е. PPI терапия само когато се появят симптоми на рефлукс, е ефективна алтернатива.