Гастроезофагеална рефлуксна болест при деца и юноши

Терапевтични възможности

Сузане Липтай и Стефан Бурдах, Мюнхен

Гастроезофагеалният рефлукс (GÖR) се определя като рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода. Това е нормален физиологичен процес, който може да се случи по всяко време на денонощието при здрави бебета, деца и възрастни. Гастроезофагеална рефлуксна болест (GÖRK или GERD, гастроезофагеална рефлуксна болест) е, когато симптомите или усложненията са причинени от гастроезофагеален рефлукс [43].

Епидемиология

По време на ранна детска възраст GOR е често срещано явление и обикновено се проявява като плюене поради малкия обем на хранопровода от само 10 до 15 ml. През първите четири месеца от живота 50% до 70% от всички бебета плюят поне веднъж на ден; честото плюене с повече от три епизода на ден се среща при 20 до 30%. Повечето деца изпитват спонтанно подобрение на симптомите с възрастта. На седем месеца само 20% от децата плюят, на една година по-малко от 5% [38]. Въз основа на тези цифри може да се приеме физиологично съзряване на GÖR на бебето. Не е известно колко бебета с GÖRK имат GÖRK.

Има малко проучвания за честотата на GÖRK при по-големи деца. В кохортно проучване от САЩ, при което се проверява здравословното състояние на деца от 3 до 17 години, симптоми на ГОР (киселини, болки в епигастриума, повръщане) са открити при 1,8 до 8,2% от анкетираните деца в зависимост от възрастовата група. 0,5% от 3 до 9 годишни деца и 2,3% от 10 до 17 годишни деца вече са получавали антиациди, а 1,3% от 10 до 17 годишни са лекувани с антагонисти на Н2 рецептора [39].

Връзката между плюенето на бебета и по-късното развитие на GÖRK не е добре проучена, но има доказателства за връзка. В проучване на 693 деца, които са били наблюдавани две години след раждането и след това са се свързвали отново на деветгодишна възраст, е установено, че децата, които често плюят като бебета, имат значително повишен риск от развитие на симптоми на GÖRK по-късно относителен риск 2,3, 95% CI 1,3–4,0) [36]. В друго проучване 207 юноши и млади възрастни, които са били диагностицирани с GÖRK в детството, са помолени да попълнят въпросник за персистиращите симптоми. Отговориха 80 пациенти. От тях 80% са имали симптоми на GÖRK месечно, 23% седмично и 30% са приемали Н2-рецепторен антагонист или инхибитор на протонната помпа. Оттогава 19 пациенти са получили фундопликация. Ако приемем, че всички пациенти, които не са отговорили, са без симптоми, поне 31% от пациентите все още имат симптоми, съответстващи на GÖRK. Следователно GÖRK в детството трябва вероятно да се разглежда като рисков фактор за GÖRK при юноши и млади хора [19].

Патофизиология

нарушено самопочистване (клирънс) на хранопровода,
нервно-мускулни заболявания,
анатомични лезии на хранопровода и стомаха
съставът на рефлукса (може да съдържа стомашна киселина, пепсин и/или жлъчни киселини).

Стомашната киселина се произвежда в париеталните клетки на стомаха. Ацетилхолин, гастрин и хистамин стимулират производството на киселина чрез активиране на H +/K + -ATPase (протонната помпа). Продължителността на контактното време между агресивния рефлукс и лигавицата на хранопровода е свързана с тежестта на увреждането на лигавицата.

Въз основа на патофизиологията децата могат да бъдат идентифицирани с висок риск от GOR. Това са:

Недоносени бебета и кърмачета поради малък ъгъл на Него и незрялост на антирефлуксните механизми [35],
Деца с оперирана атрезия на хранопровода и нарушена езофагеална подвижност поради белези, неврогенни увреждания и постоянни анатомични лезии
Деца с хронични белодробни заболявания като бронхиална астма и муковисцидоза поради повишено интраабдоминално налягане от повишена кашлица.

Трябва да се споменат и деца с неврологични и нервно-мускулни заболявания.

Симптоми и усложнения

Само малка част от кърмачетата с GÖRK развиват GÖRK при нужда от лечение със симптоми като безпокойство и повишен плач по време на хранене, отказ от хранене, неуспех или хиперекстензия на багажника. GÖRK се свързва с белодробни заболявания като повтаряща се кашлица, стридор, пресипналост, обструктивен бронхит или аспирационна пневмония. Когато се изследват апнеи, пристъпи на цианоза или явно животозастрашаващо събитие (ALTE), GÖR също трябва да се разглежда като възможна причина. Понякога GÖR може да се прояви като стереотипна хиперекстензия с наклонена позиция на главата (синдром на Sandifer) или като събитие, подобно на припадък.

В предучилищна и училищна възраст GÖRK често се проявява като повтарящо се повръщане и регургитация.

С увеличаване на възрастта, симптомите, характерни за възрастни като киселини, гадене, гръдна гръдна болка и епигастрална болка се откриват все повече и повече. При по-големи деца езофагитът може да доведе до дисфагия и въздействие върху храната. Връзката между бронхиалната астма и GÖR е известна отдавна. Дали GÖR е причина или следствие от бронхиална астма все още не е изяснено със сигурност [24].

Тежкият рефлуксен езофагит може да доведе до хронична загуба на кръв с анемия, хематемеза, мелена и хипопротеинемия. Допълнителни усложнения на хроничния нелекуван рефлуксен езофагит са белези, стриктури и развитие на хранопровода на Барет, които могат да възникнат в детска възраст [28].

Диагноза

Диагнозата на GÖR при кърмачета и деца първоначално се основава на подробна анамнеза и физически преглед. Изтрезнявайки, няма добра корелация между клиничните симптоми, 24-часовата рН-метрия и ендоскопско-хистологичните находки, особено при кърмачета [8, 44]. Независимо от това, анамнестичните данни и резултатите от физикалния преглед винаги ще определят по-нататъшната диагностична процедура. Няма консенсус относно диагностичен алгоритъм, който може да се счита за златен стандарт. Най-често използваните методи са 24-часова рН-метрия и ендоскопия, които обаче дават противоречиви резултати в около една трета от случаите при кърмачета [44]. С измерването на импеданса могат да се открият и некиселинни рефлукси, но в момента този метод е достъпен само в няколко центъра. Ако се извършва ендоскопия, винаги трябва да се вземат и изследват хистологично биопсии, тъй като езофагитът често се подценява макроскопски при деца, въпреки че това вече може да бъде открито хистологично [8]. За оценка на значението на различните диагностични процедури се прави препратка към по-ранни статии за преглед [3, 43, 52].

терапия

Предлагат се различни терапевтични възможности за лечение на GÖRK. Кой от тях е избран зависи от симптомите и възрастта на пациента. Целта е да се направи пациентът без симптоми, да се излекува съществуващо възпаление на лигавицата на хранопровода и да се елиминират и предотвратят усложнения. Нефармакологичните, фармакологичните и хирургичните възможности за лечение могат да бъдат разграничени. Насоки са изготвени от Германското (GPGE) [47], Европейското (ESPGHAN) [49] и Северноамериканското (NASPGN) общество за детска гастроентерология [43]. Поради вече не съществуващото одобрение на цизаприд, някои от тях вече не са актуални.

Нефармакологична терапия

Съвети към родителите

Изчакващото поведение е оправдано при плюещо, процъфтяващо бебе без никакви допълнителни симптоми. Подробна консултация и уверяване на родителите относно предимно самоограничаващия се курс на GÖR през първата година от живота често може да избегне ненужната диагноза и терапия.

Диетични мерки

Ползите от диетичните модификации при деца и юноши не са проучени адекватно. Препоръките са получени от проучвания с възрастни. Децата и юношите трябва да избягват кофеин, шоколад, мента, алкохол, активно и пасивно пушене и пикантни храни, тъй като те намаляват тонуса на долния езофагеален сфинктер [43]. Намаляването на теглото трябва да бъде насочено към деца със затлъстяване и юноши.

Поза за сън

С 24-часова pH-метрия може да се покаже, че бебетата в легнало положение имат по-малко GOUR. Поради значително повишения риск от внезапна бебешка смърт в легнало положение, препоръката за тази поза за сън днес е остаряла и вече не трябва да се използва. Най-безопасното положение за сън за кърмачета е легнало положение, което се препоръчва само днес [32]. В легнало положение повдигането на секцията на главата до 30 ° не предлага предимство пред плоското положение; честотата на обратен хладник е еднаква и за двете позиции [12]. Ляво странично положение трябва да се препоръча за деца и юноши с GÖR, тъй като в това положение се появяват значително по-малко епизоди на рефлукс, както е показано за възрастни [34].

Фармакологична терапия

На разположение са шест различни класа лекарства за лечение на GÖR.