Гастроезофагеален рефлукс, между нормален и патологичен
Гастроезофагеалният рефлукс често е нормален, физиологичен процес. Това се случва в резултат на изместването на стомашното съдържимо към хранопровода без специални усилия в това отношение и може да се прояви няколко пъти на ден, особено след големи хранения, без да се произвежда симптоми или лезии в лигавицата на хранопровода.
Гастроезофагеалната рефлуксна болест се определя от повтарящото се, повтарящо се усещане за парене, което се излъчва от епигастриума към фаринкса и се засилва от изкривения или клиностатизъм.
Усещането за ретростернално изгаряне (киселини в стомаха) или регургитация на стомашно съдържимо със седмична честота, според статистиката, публикувана в началото на 2013 г., има разпространение от 10-20% в Западна Европа и САЩ и около 5% в азиатските страни., с тенденция към увеличаване на заболеваемостта. Според статиите, публикувани през 2018 г. по тази тема, се наблюдава, че в САЩ стойностите достигат между 18% и 27,8%, в Европа между 8,8% и 25,9%, между 2,5% и 7, 8% в Азия, между 8,7% и 33,1% в Близкия изток, 11,6% в Австралия и 23% в Южна Америка, което показва нарастваща тенденция.
Гастроезофагеалната рефлуксна болест, чрез преминаването на стомашно съдържимо в хранопровода, генерира голямо разнообразие от симптоми, със значително въздействие върху качеството на живот на засегнатите. Освен това симптомите са толкова разнородни, че определената от лекарите оценка на рефлуксната болест е относително трудна.
Увеличението на разпространението на болестта може да бъде причинено от няколко фактора: възраст, пол, раса, аналгетици, консумация на определени храни (мазнини, шоколад, доматен сок, цитрусови плодове) и напитки (кафе, алкохолни напитки), разпространението на хеликобактерната инфекция pylori, тютюнопушене, фамилна анамнеза за рефлуксна болест, съществуването на висок индекс на телесна маса и ниско ниво на физическа активност. Както се вижда, повечето от факторите се генерират от начина на живот на засегнатите.
Други фактори, които участват са: намалена стомашна моторика (която причинява забавено изпразване на стомаха), промяна на механизмите, които влияят на стомашното рН (слуз на хранопровода, погълната слюнка) и изтласкване обратно в стомаха рефлуксираното стомашно съдържание, фиброза и мускулна атрофия гладка ("стъклен хранопровод"). Възможно е също да има механични проблеми, които обясняват наличието на гастроезофагеален рефлукс при бременни жени, затлъстели, пациенти с асцит или големи коремни тумори (чрез повишаване на интраабдоминалното налягане, което генерира разширяване на диафрагмалния хиатус), хиатална херния, разширяване на ъгъла между хранопровода и стомаха.
Клиничната картина на рефлуксна болест е относително типична, с регургитация и/или усещания за продължително или прекъснато ретростернално изгаряне. Епигастриалната болка може да е най-важният симптом на заболяването, към който може да се добави хиперсаливация, одинофагия или гадене. Респираторни или УНГ симптоми (ларингит, дисфония, хронична кашлица) може да са налице поради регургитация на съдържанието на киселина с рефлукс.
Въпреки че гастроезофагеалният рефлукс може да се възприема като част от картина, която е доста често срещана в докладите на пациентите, усложненията могат да бъдат значителни: увреждане на стената на хранопровода и поява на възпалително състояние (езофагит), което може да доведе до процес на ерозия на съдовете на хранопровода., с появата на локален кръвоизлив.
На по-късен етап, когато повредите се повтарят, могат да възникнат стриктури, които могат да запушат хранопровода и по този начин да блокират преминаването на храна или хранопровода на Барет, което представлява метаплазия с чревен епител на лигавицата на хранопровода. Езофагусът на Барет се среща при 10% от пациентите и може да има две форми: дълга (когато присъства на повече от 3 см над езогастриалния възел) и къса (когато е разположена в първите 2-3 см над езогастралния възел). Тежките форми могат да доведат до аденокарцином на хранопровода и кървене от горната част на стомашно-чревния тракт.
Други прояви, свързани с рефлуксна болест: кашлица и астма, възпаление на ларинкса - ако регургираната храна преминава през горния езофагеален сфинктер, аспирационна пневмония, която може или да причини кашлица, или да остане безсимптомна и да доведе до белодробна фиброза, възпаление на средното ухо и синусите на лицето.
Като препоръчителни възможности за лечение можем да помислим на първо място за хигиенно-диетични елементи, като избягване на обемисти ястия и голям прием на течности, вечерно хранене с малък обем и приемано повече от 3 часа преди лягане, избягване на храна или напитки, които понижават налягането на долния езофагеален сфинктер, кисели храни, тютюнопушене, подправки, избягвайте да лежите и да се огъвате веднага след хранене и избягвайте коремните стеснения с колан, загуба на тегло и избягвайте лекарства, които понижават налягането на езофагеалния сфинктер.
Медикаментозното лечение е сложно, терапевтичният стандарт за лечение на рефлуксен езофагит е антисекреторно лекарство с инхибитори на протонната помпа. Целта на лечението е да се намали киселинната секреция, без да се влияе върху обема на езофагеалния рефлукс. Важен аспект е, че лечението трябва да се адаптира, като се започне от специфичните симптоми на пациента, от формата на заболяването, което генерира избора на вида на лечението, дозите, ритъма и продължителността му.
По отношение на най-подходящата стратегия за справяне с гастроезофагеалната рефлуксна болест има няколко точки, по които не е постигнато окончателно заключение. Това е така, защото (според литературата) има относително ниско ниво на корелация между отговора на антисекреторното лечение и резултатите от тестовете за определяне на рН на ниво на хранопровода. От друга страна, съществува възможност за терапевтичен подход "стъпка нагоре" и "стъпка надолу", като наскоро се стигна до заключението, че за пациенти с тежко ерозивно заболяване е за предпочитане да се започне лечение с най-ефективното лекарство във високи дози. Друга идея, която се обсъжда, се отнася до препоръката за антисекреторна терапия при поискване след излекуване на езофагит.
Инхибиторите на протонната помпа (ИПП) се дават като дневна доза веднъж или два пъти и се препоръчва да се приемат 30 минути преди хранене. Стандартните дози зависят от естеството на активното вещество и имат дозозависима терапевтична ефикасност. Ефектите, наблюдавани при стандартни дози, са лека до умерена ерозия на ерозивен езофагит при до 80% от пациентите след 4 седмици лечение и 90% след 8 седмици.
Прокинетиката се препоръчва в комбинация с антисекреторна терапия, но с относително малки ползи. Агонистите на GABA рецептора са били използвани с PPI, но не могат да бъдат препоръчани като рутинно лечение на езофагеална рефлуксна болест.
Антиацидите се препоръчват за техния директен неутрализиращ ефект, с бързо облекчаване на неприятните симптоми. От химическа гледна точка те са алкални соли (калций, магнезий или алуминий), които се препоръчват в ранните стадии на рефлуксна болест, свързани с вещества с антисекреторен ефект. Препаратите, съдържащи алгинати, действат специфично срещу рефлукса, като образуват на повърхността на стомашното съдържимо слой (гел), който образува механична, вискозна бариера.
Когато лекарствата не са достатъчно активни за лечение на състояния, причинени от рефлуксна болест, могат да се използват ендоскопска терапия или хирургични методи, които са доказали своята ефективност при облекчаване на симптомите.
В заключение можем да видим, че състояние, което първоначално може да бъде определено като физиологично, като гастроезофагеален рефлукс, чрез увеличаване на честотата може да причини симптоми (киселини в стомаха) и да доведе до тежки заболявания, не само от засягащо качеството на живот, но също и чрез органичните промени, които генерира, чието лечение е сложно.