ГАРАНТИРАНЕ НА КАЧЕСТВОТО В ТЕРАПИЯТА - НАМАЛЕНИЕ НА ХОЛЕСТЕРОЛА ЗА КОГО arznei telegram
До края на 1994 г. клиничната полза от понижаването на повишените серумни нива на холестерола е противоречива. В интервенционни проучвания с диета, фибрати, никотинова киселина или обменна смола, коронарна артериална болест и коронарната смъртност намаляват чрез първична и вторична профилактика, но няма положително влияние върху общата смъртност (a-t 7 [1995], 78). За увеличаването на несърдечно-съдовите смъртни случаи в тези проучвания бяха обсъдени повишени самоубийства, злополуки, карциноми, операции на жлъчния мехур и други причини.1.2 Две обширни интервенционни проучвания с инхибитори на ензима на синтеза на холестерол (CSE) (Таблици 1 и 2) сега позволяват допълнителни заключения.
И в двете проучвания полезните ефекти не са свързани с увеличаване на несърдечно-съдовите смъртни случаи. Следните препоръки за понижаване на холестерола могат да бъдат получени:
• След инфаркт са предназначени за пациенти между 35 и 70 годишна възраст и Общи нива на холестерол над 210 mg% получи инхибитор на CSE. Липсват добри доказателства за ползите за жените. Пациентите с ангина пекторис без миокарден инфаркт също вероятно ще имат полза. Клиничната полза е по-малко очевидна при по-млади хора (на възраст от 35 до 60 години) или гранична хиперхолестеролемия (210-240 mg%). Оптималната продължителност на терапията остава отворена. Началото на лечението след 70-годишна възраст или продължаването след 75-годишна възраст не може да бъде оправдано. Общият холестерол трябва да бъде намален под 200 mg%, но не под 115 mg%. Все още не е определен най-евтиният диапазон. Всяка смърт, която се предотвратява при тази група пациенти в рамките на период от пет години, изисква разходи от 275 000 DM за инхибитори на CSE (вж. Таблица 2), предотвратяването на миокарден инфаркт струва 150 000 DM, а тази при мозъчна инсулт струва 620 000 DM.
• В две клинични проучвания с повече от 4000 (CARE) и над 9000 пациенти (LIPID), в момента се доказват ползите от приема на правастатин Миокарден инфаркт, ако общият холестерол е под 240 mg% проверено. Предварителните резултати показват, че тези пациенти също се възползват от понижаването на холестерола.5 Ползата в абсолютно изражение обаче изглежда значително по-ниска, отколкото при пациенти след инфаркт с по-високи начални стойности.
• За Пациенти без явна коронарна артериална болест с умерена хиперхолестеролемия (Общ холестерол над 250 mg%, LDL 174-232 mg%) не може да се даде обща препоръка за лечение. Коронарната артериална болест и коронарната смъртност при мъжете между 45 и 65 годишна възраст намаляват, когато се понижат повишените нива на холестерола, но коронарната болест и смъртните случаи от сърдечно-съдови причини са значително по-рядко срещани при тази група пациенти, отколкото при явна коронарна артериална болест. Следователно абсолютната терапевтична полза от лекарствената намеса е по-ниска. За да се предотврати смърт след пет години, 1,3 милиона DM трябва да бъдат изразходвани за инхибитори на CSE.
Европейското общество за артериосклероза (EAS) препоръчва понижаване на холестерола само при пациенти, които имат повече от 10% риск от коронарна артериална болест след пет години.6-то Според публикувани по-рано последващи анализи на проучването WOS, това се отнася само за мъже между 45 и 65 години с хиперхолестеролемия, ако имат поне още един рисков фактор като пушене, семейни проблеми, артериална хипертония, захарен диабет или коефициент на LDL/HDL холестерол над 5 излагам. Авторите на проучването WOS също препоръчват първична профилактика само за тази група пациенти. По-младите хора на възраст между 45 и 55 години или хората с лека хиперхолестеролемия (общ холестерол 240-270 mg%, LDL 174-190 mg%) се възползват по-ясно от възрастните (55-65 години) или пациенти с по-високи нива на холестерол (общ холестерол над 270 mg%, LDL над 190 mg%). Лечението не трябва да се подновява за хора над 65 години и не трябва да се продължава след 70-годишна възраст.
• По-големи клинични интервенционни проучвания с Пациенти без явна коронарна артериална болест и значителна хиперхолестеролемия (Общ холестерол над 300 mg%, LDL над 230 mg%) липсват. Според резултатите от проучването WOS, понижаването на холестерола може да бъде оправдано добре за мъже на възраст между 45 и 65 години с поне един допълнителен рисков фактор за коронарна болест на сърцето. В тази ситуация няма релевантни аргументи за медикаментозното лечение на жени и на възраст над 70 години.7.8
Всяко лекарство, понижаващо холесерина, трябва да има такова диетични съвети и лечението се предшества от два до три месеца (общ прием на мазнини около 30% от общите калории, наситени мастни киселини около 10%, ненаситени мастни киселини около 10%, холестерол около 300 mg/ден). В по-големите интервенционни проучвания холестеролът намалява достатъчно при някои от пациентите просто чрез промяна на диетата им, напр. при 20% от хората, наети за проучването 4S, при повече от 20% от проучването WOS.
Днес CSE инхибиторите се препоръчват предимно за медикаментозно лечение на хиперхолестеролемия. Най-важните проучвания са проведени със симвастатин (DENAN, ZOCOR) или правастатин (LIPREVIL, PRAVASIN). Докато не са установени оптималните целеви граници за стойностите на холестерола, дозировката е най-добре въз основа на използваните в тези проучвания (Таблица 1). Дневните дози над 40 mg не повишават значително ефективността. Йонообменните смоли са фундаментално алтернатива. Въпреки това, степента на съответствие под 50% след една година ограничава приложимостта.
Тази публикация е защитена с авторски права. Дублирането, както и запазването и обработката в електронни системи е разрешено само с одобрението на arznei-telegram ®.