Фрактури на глезена и глезена - травматология и ортопедия, наранявания и лечение
Анатомия на глезена.
Глезенната става (блокова става) се образува от дисталната епиметафиза на пищяла с вътрешния малеол и дисталната част на фибулата (външния глезен), които плътно покриват тялото на талуса отстрани, образувайки т.нар. " вилица ". Ставните повърхности на тези три кости - дисталната епиметафиза на пищяла и фибулата и проксималната епиметафиза на талуса - образуват глезена.
Движенията на глезена са възможни само в сагиталната равнина - флексия и екстензия. Обхват на движение 65 °: флексия - 45 °, удължаване - 20 °. Пронацията и супинацията на стъпалото се случва в субталарната става. При супинация (30 °) стъпалото се обръща от плантарната повърхност навътре, при пронация (20 °), плантарната повърхност на крака се обръща навън.
Пищялът носи цялото тегло на тялото, а фибулата придава странична стабилност на ставата, но не носи никакво натоварване. Външният глезен е разположен отзад, а вътрешният е пред фронталната равнина, така че оста между глезените прави ъгъл от около 50 ° с фронталната равнина. Външният глезен е средно с 1 см по-дълъг от вътрешния глезен и е разположен почти строго вертикално по отношение на външната повърхност на талуса.
Вътрешният глезен, по-къс от външния, също не се спуска вертикално, а равнината на ставата между глезена и вътрешната повърхност на талуса е разположена под тъп ъгъл спрямо вертикалната ос на долната част на крака.
При нормални условия стъпалото физиологично има донякъде валгирано положение: вертикалните оси на крака и стъпалото правят ъгъл, отворен навън, равен на 3-10 °, - така нареченият физиологичен валгус на стъпалото, който е осигурен от валгусното положение на калканеуса.
Ставната капсула на глезенната става е отслабена отпред и отзад и странично подсилена със здрави връзки, което придава странична стабилност на ставата.
Медиалната или делтоидна връзка е плътен триъгълен влакнест сноп, който се съпротивлява при прониране на стъпалото и при силно напрежение може да се скъса, но по-често откъсва вътрешния глезен по хоризонталната линия на ставата.
Страничните връзки са три отделни снопа, които образуват предния и задния перонеално-талус и перонеално-калканеалните връзки, които могат да се спукат, когато стъпалото е супинирано. От особено значение са връзките, които укрепват дисталната тибиофибуларна става, предната и задната (най-трайната) тибиофибуларна връзка и междукостната мембрана. Тези връзки, тъй като са много здрави, издържащи на натоварване до 450 кг, не се счупват при силен стрес, а откъсват фрагменти от костите, към които са прикрепени.
Механизмът на увреждане на глезенната става
Всички наранявания на глезена са разделени на преки, представляващи 5,4%, и непреки, представляващи преобладаващото мнозинство от случаите.
Непряките наранявания според механизма на възникване са две групи:
- пронация-отвличане или пронация-отвличане-еверзия-ротация;
- супинация-аддукция или супинация-аддукция-инверсия-ротация.
Механизмът на пронационно-абдукционни фрактури на глезените е, когато стъпалото е прекомерно отвлечено и обърнато навън. Делтоидната връзка е опъната в това положение на стъпалото. В същото време той може да се спука, но по-често откъсва целия вътрешен глезен в основата му или само горната му част, а линията на фрактурата на глезена има хоризонтална посока. Ако насилието продължи, талусът, опирайки се под натиска на гравитацията на тялото върху външния глезен, го счупва на нивото на глезенната става или по-често 5-7 см по-високо, съответно, най-тънката част на фибулата. В този случай по-слабият преден тибиофибуларен лигамент също може да се спука, което води до диастаза между костите на пищяла. Талусът и съответно цялото стъпало се изместват навън, което води до сублуксация (дислокация) на стъпалото навън - фрактура на Дюпюитрен. При прекомерно напрежение на тибиофибуларните връзки и опората на талуса срещу външния ръб на пищяла, този ръб може да се отдели и фрагментът ще има формата на малък триъгълник. При по-тежки случаи се разкъсва задната тибиофибуларна връзка и талусът може да се вклини между двете тибиални кости - възниква централно изкълчване на стъпалото.
Ако възникне еверзия и ротация на стъпалото, т.е. неговата прекомерна еверзия навън и въртене, има ротационна фрактура на фибулата по дължината, обикновено в средната трета, тибиофибуларните връзки са разкъсани (фрактура на Месоннев) и ако са прекалено опънати, част от външния ръб на триъгълния пищяла (фрактура на Фолкман) може да се откъсне. При този механизъм винаги се получава фрактура на вътрешния глезен и често сублуксация или изкълчване на крака навън.
Ако едновременно с еверзията и ротацията стъпалото е в позиция на флексия, тогава задният му ръб може да се откъсне от пищяла. Нещо повече, това може да бъде незначително парче или значителна част - една трета или дори половината от ставната повърхност на пищяла под формата на триъгълник с върха нагоре. Под въздействието на свиване на трицепсния мускул на крака може да настъпи сублуксация или изкълчване на крака назад.