Фрактура на гръдната кост
Фрактури на гръдната кост те възникват в резултат на голяма сила, която се прилага към предната стена на гръдния кош. Често фрактурите на гръдната кост са придружени от други наранявания, някои от които могат да бъдат животозастрашаващи. Поради възможни фатални наранявания, мониторингът на жизнените параметри е абсолютно необходим при пациенти с фрактура на гръдната кост.
Но има и фрактура на гръдната кост изолиран, който представлява изключителната фрактура на гръдната кост без участието на други компоненти на гръдния кош (напр. ребрата) или без други свързани лезии (като хемоторакс, пневмоторакс и др.). Дори в тези случаи на изолирани фрактури е необходима хоспитализация в специализирана служба за мониторинг на параметрите и извършване на лабораторни изследвания. (1, 3, 5)
Понятия за анатомия
Гръдната кост е широка кост с размери 15-20 см, която е леко изпъкнала отпред и леко вдлъбната отзад. Състои се от три части: гръдната дръжка, тялото на гръдната кост и мечовидния апендикс.
Дръжката на гръдната кост е горната част на гръдната кост, представляваща трапецовидна кост. Горният му ръб е вдлъбнат и образува югуларната вилка (югуларен изрез), отстрани на която са разрезите за гръдно-ключичните стави. Под тях са разрезите на първата ребрена става. Дръжката на гръдната кост заедно с подлежащото тяло на гръдната кост образуват виден преден ъгъл, наречен ъгъл на Луис (ъгъл на гръдната кост). На страничния ръб на гръдната кост, на нивото на ъгъла на Луис, от всяка страна има разрез на ставата между гръдната кост и второто ребро.
Тялото на гръдната кост е по-дълго и по-тънко от кормилото на гръдната кост. Странично има ставни фасети за ставите с ребрените хрущяли.
Мечовидният апендикс е най-малката част на гръдната кост, като хрущял при младите хора, който се вкостява около 40-годишна възраст. (7, 8, 9, 10)
причини
Най-често, фрактура на гръдната кост възниква в резултат на пътнотранспортно произшествие (над 60% от фрактурите на гръдната кост възникват в резултат на пътнотранспортно произшествие) или в резултат на тежки наранявания на гръдния кош. Поради задължителното носене на предпазни колани, през последните десетилетия честотата на фрактури на гръдната кост се е увеличила почти три пъти, така че около 4% от жертвите на автомобилни инциденти имат фрактура на гръдната кост. Променлива между 3% и 8% от жертвите на гръдна травма също има фрактура на гръдната кост.
Фрактура на гръдната кост може да възникне както в резултат на пряка травма, така и в резултат на непряка травма. От категорията на директните наранявания можем да изброим нараняванията, които се появяват в случай на практикуване на контактни спортове, наранявания, получени при падане от височина, инциденти между автомобил и пешеходец или нападения. Сърдечно-белодробната реанимация също може да бъде причина за фрактура на гръдната кост.
Фрактури, получени индиректно, без прилагане на външна сила върху предната стена на гръдния кош, се наблюдават при пациенти с кифоза, остеопения или остеопороза. Най-засегнати са пациенти в напреднала възраст (тъй като гръдната им стена е по-твърда от тази на младите хора), жени в менопауза и пациенти, приемащи дългосрочно стероидно лечение.
Понякога, фрактура на гръдната кост може да се появи при спортисти, които изпълняват повтарящи се упражнения в горната част на тялото, като щангисти или голфъри. (1, 2, 3, 4)
симптоми
Фрактурите на гръдната кост могат да се появят изолирано или да бъдат придружени от други лезии (най-често). Нараняванията, свързани с фрактури на гръдната кост, могат да бъдат разделени на три категории:
- Лезии на меките тъкани;
- Наранявания на гръдната стена;
- Наранявания на гръбначния стълб, мечовидния апендикс и черепа.
Нараняванията на меките тъкани включват пневмоторакс, хемоторакс, тампонада на сърцето, контузия на сърцето, контузия на белите дробове, наранявания на диафрагмата и корема.
Наранявания на гръдната стена са фрактури на ребрата и гръдно-ключична дизюнкция.
Симптомите на фрактура на гръдната кост, независимо дали са изолирани или свързани с други лезии, най-често включват болка в гърдите. Тази болка се влошава от дихателни движения и кашлица и може да бъде свързана с признаци на дихателна недостатъчност (цианоза, тахипнея, използване на допълнителни мускули при дишане).
Фрактурите, които се случват индиректно, се проявяват с предишна болка в гърдите, която може да бъде объркана с болка от висцерален характер поради факта, че няма очевидна причина за нараняването (злополука, падане от височина и т.н.), но и защото болката в този случай е по-дифузна.
Също така в случай на фрактури на гръдната кост могат да възникнат отоци или синини, а понякога може да възникне и формация, която може да се палпира. (1, 2, 4, 8)
Диагностична
Рентгенографията на гръдния кош се използва както за диагностициране на фрактура на гръдната кост, така и за подчертаване на усложнения. Рентгенографията на гръдния кош с странична честота е златният стандарт при откриване на фрактури на гръдната кост, тъй като фрактурата и разместването или изместването се случват в сагиталната равнина. Предензадната рентгенография на гръдния кош има чувствителност 50% за откриване на фрактура на гръдната кост, но се използва за подчертаване на усложнения като: фрактури на ребра, контузия на белия дроб, пневмоторакс или хемоторакс.
Компютърната томография също се използва за откриване на фрактура на гръдната кост и за подчертаване на усложнения.
Ултразвукът има чувствителност толкова висока, колкото рентгенографията на гръдния кош при предно-задна честота на фрактура на гръдната кост, но времето за извършване на ултразвук е много по-кратко, отколкото в случай на рентгенография или компютърна томография.
Пациентите с фрактура на гръдната кост трябва да бъдат внимателно наблюдавани за сърдечна функция и концентрация на кислород в периферната кръв. Електрокардиограма, определяне на концентрацията на сърдечните ензими и ехокардиография се използват в случай на съмнение за сърдечна контузия. (12)
Лечение
Пациентите, чиято фрактура на гръдната кост възниква в резултат на директна травма, трябва да бъдат изследвани съгласно действащите протоколи (освобождаване на дихателните пътища, проверка на дишането, проверка на пулса). Трябва да се идентифицират други животозастрашаващи лезии и, ако има такива, да се лекуват възможно най-скоро.
Пациентите с гръдни наранявания или които са хемодинамично нестабилни се препоръчват да бъдат хоспитализирани. Пациентите в напреднала възраст също трябва да бъдат хоспитализирани, тъй като са изложени на повишен риск от развитие на дихателни усложнения.
В случай на изолирани фрактури на гръдната кост, приложението на аналгетици е основното лечение. Ако няма усложнения или други интраторакални лезии, не е необходима хоспитализация в специализирана служба. Повечето изолирани фрактури на гръдната кост зарастват спонтанно за около 10 седмици. През това време се препоръчва да се изпълняват дълбоки дихателни упражнения, за да се избегнат белодробни усложнения.
Операцията е подходяща само при нестабилни или изместени фрактури. Това включва фиксиране на гръдната кост с жици или остеосинтеза с помощта на плочи и винтове. (1, 2, 3, 4)
прогноза
Най-добрата прогноза е в случай на изолирани фрактури на гръдната кост. Изцелението настъпва след около 10 седмици, като смъртността е около 0,7%. Около две трети от фрактурите на гръдната кост са свързани с други видове наранявания, като смъртността в този случай варира от 25% до 45%. (12)