Фра Докта, моя Рюге! - уебсайт на сестра жена лекар!
Според "Националните насоки за грижи за болки в кръста" на AWMF (Работна група на научните медицински дружества), болките в гърба са болки в гърба на човека с различна степен на тежест, които могат да имат много различни причини. И повечето от тях си отиват сами.
И с това сега сме много по-умни от преди и завършвам публикацията си в блога. Отново научих нещо, не?
Но добре, не искам да бъда такъв и може би все пак да отида малко по-дълбоко. В крайна сметка около 80 процента от хората поне веднъж в живота си ще изпитват болки в гърба, а 25 процента от жените и близо 17 процента от мъжете ще изпитват хронични болки в гърба. Това прави болките в гърба една от най-честите причини, поради които пациентите се консултират със семеен лекар.
По отношение на нивото на страдание тук се различават мненията: това, което все още е приемливо и безпроблемно за нас, лекарите, може да причини тежко страдание на пациентите. Когато понякога казваме: „Нека просто да изчакаме и да видим“, човек често се сблъсква с липса на разбиране, все пак болката е налице и е силна и пациентите се нуждаят от помощ. „Той не прави нищо, семейният лекар“ е това, което чувате или четете доста често, когато просто чакате.
Ето защо бих искал да обясня малко. За болките в гърба като цяло и по-специално. Какво е важно да се отбележи, кога да се действа, коя терапия помага и коя не.
Спойлер: хомеопатията не помага. Болките в гърба обикновено изчезват от само себе си.
Нека започнем с два примера.
Неспецифични и специфични болки в кръста
По-млад мъж, висок и силен, тип викинг, в дрехите на фирма за градинарство и озеленяване, се втурна в офиса ми. Веднага щом влязох, видях, че той е леко наведен, дясната му ръка е в долната част на гърба.
„Просто сядам. Fra Doktor, mei Rügge - каза той. Тази фраза е класическа. Не е нужно да казвате повече тук в Хесен, за да бъдете разбрани.
„Fra Doktor, mei Rügge“, това означава: „Приятен ден. Вчера се повдигнах на работа, сега имам болки в кръста, бих искал инжекция и болничен лист за днес. Благодаря."
Понякога изречението означава и: „Фра Доктор, от години ме боли в гърба. Знаете ли, междупрешленния диск тогава. Но днес е особено лошо. Бих искал отново да ми направят рентгенова снимка на гръбначния стълб и рецепта за болкоуспокояващи и физиотерапия. "
Тези две класики в общата практика показват две основни табу: много обичаната спринцовка и множество рентгенови лъчи на гръбначния стълб.
Младата пациентка също ме попита: "Не можеш ли дори да имаш такава спринцовка ...?"
Натискът на страданието е голям, работата се обажда и много хора искат да се върнат бързо на работа. Разбираемо. Но трябваше да откажа. Известната спринцовка с болкоуспокояващо средство и кортизон, който обикновено се прилага върху седалищния мускул, може да има сериозни последици. Могат да възникнат инжекционни абсцеси, парализа, увреждане на нервите и дори опасен некротизиращ фасциит. Обезболяващият ефект на лекарствата, приемани през устата, се забавя само леко в сравнение със спринцовката. В замяна пероралните лекарства се свързват със значително по-малко странични ефекти. Накратко: инжектирането на болката в мускула е изчерпано.
Прегледах пациента си, но не можах да намеря никакви предупреждения за сериозно заболяване: няма парализа, няма нарушение на функцията на пикочния мехур или червата, което може да означава херния диск, липса на температура, дълбоки нощни болки в кръста. Неговата медицинска история също разкрива, че той се е "подвел" по време на работа. Дадох му краткосрочни лекарства за болка, препоръчах топлина за напрегнатите мускули, упражнения и чакане.
Една жена в средата на 50-те години отиде при семейния си лекар, тъй като от седмици имаше засилени болки в гърба. Започна бавно, влошаваше се и се влошаваше и след десет седмици тя вече не можеше да лежи, да спи и да ходи заради болката. През нощта беше особено зле.
В началото се провеждаше обичайното лечение: болкоуспокояващи, физиотерапия, в даден момент рентгенова снимка на гръбначния стълб. След три месеца болка им направиха КТ. Според присъстващия лекар това също е било незабележимо. В един момент тя стана бледа и отпусната. И все по-слаби. Тя е откарана в болницата, където е установено, че стойността на хемоглобина е 6,0 g/dl, което е около половината от нормалната стойност. Беше силно анемична, вероятно от месеци. Гръбначният стълб беше отново рентгеново и този път бяха наблюдавани множество фрактури на отпечатъка на крайната плоча. С други думи: гръбначните тела са се срутили. Когато погледнахте още веднъж КТ изображенията, видяхте, че първият път, когато беше направена, тя имаше метастази, които бяха причината за фрактурите.
Пациентът беше майка ми.
Остра болка в гърба - червени знамена
За щастие рядко е толкова драматично, колкото беше с майка ми. Много фактори означаваха, че нейната диагноза е забавена. Не мога да вляза в това тук сега. Но това ме е оформило и разглеждам отблизо болките в гърба, които не искат да изчезнат.
Болките в гърба се разделят на неспецифични и специфични болки в долната част на гърба.
Случаят 1 е класика от практиката на семейния лекар: неспецифична болка в кръста, за която не може да се намери ясна причина. Квазидиагноза на изключване, която обикновено се основава на мускулно напрежение, претоварване и лоша стойка. Често се появяват болки в гърба, особено при престъпниците от бюрото, тъй като хората не са принудени да седят.
Случаят 2 описва специфична болка в кръста, на която може да се постави ясна диагноза.
За нас в практиката е важно да открием специфичната болка в кръста и да започнем правилната терапия. Това понякога не е толкова лесно, защото има около десетстотин (или милион) възможни заболявания, които причиняват болки в гърба: фрактури, инфекции, артрози, артрит, анкилозиращ спондилит, тумори, невропатии. Болката в гърба може да дойде и от бъбречно заболяване или херпес зостер. Жените също трябва да бъдат попитани дали е възможно да имат менструация, предменструални ли са или в овулация. Тъй като механичните и нервни разрушителни фактори, които предизвикват болки в гърба, могат да присъстват в малкия таз на жената.
За да улесним намирането на диагнозата, има така наречените червени флагове, които правим заявка, т.е. важни предупреждения:
Има ли съпътстващи неврологични симптоми, като парализа? Наскоро имаше ли травма? Има ли известна остеопороза? По-стар ли е или известна туморна болест? Има ли някакви други индикации за сериозно основно заболяване, като загуба на тегло или нощно изпотяване? Силната нощна болка трябва да ви накара да седнете и да забележите инфекции или тумори. Има ли известно ревматично заболяване? Има ли сензорни смущения в краката или внезапна инконтиненция?
Ако нито една от тези точки не се прилага, можете да изчакате малко. Имах страхотен старши лекар в клиниката, който обичаше да казва: „Сега ще чакаме особено агресивно!“
Това изчакване обикновено предизвиква дразнене. Острата болка в гърба може да продължи до шест седмици и по-нататъшни диагностични мерки се започват едва след тези (четири до) шест седмици, освен ако не открием описаните предупреждения или болката бързо се влоши. След две до четири седмици трябва да се проведе последваща среща.
Разбира се, важно е също така да разберете колко силна е болката, дали и къде излъчва и колко дълго продължава.
Хронична болка в гърба - жълти знамена
Болките в гърба също могат да станат хронични. За да се оцени рискът дали острата болка в гърба може да се превърне в хронична форма, отново има предупредителни знамена. Този път те са жълти.
Тези така наречени жълти знамена са професионални, психологически или психосоциални препятствия, които представляват рискови фактори за хронифициране. Например, известна депресия, стрес в трудовия живот, тежък физически труд, професионална неудовлетвореност, изразено поведение на избягване и т.н. Значението на психиката за нашето здраве е голямо и често се изразява в соматична (физическа) болка.
Неправилните терапевтични подходи от страна на лекарите също могат да доведат до хронификация: твърде дълъг отпуск по болест, популяризиране на концепции за пасивна терапия (прекалено голяма защита), прекомерно използване на диагностични мерки, които подсказват на пациента: "Трябва да съм сериозно болен!" Избягвайте прекомерни образни изследвания Нов рентген със същите симптоми не носи никаква диагностична полза, но увеличава облъчването.
Често дори безобидни рентгенологични находки се претълкуват прекомерно, ако например малка херния диск без контакт с нервния корен се възприема като ядро на цялото зло. Дисковата херния вероятно съществува отдавна и не е причина за болки в гърба. Сега е чисто съвпадение, че е намерен.
Ако се открият така наречените червени знамена или болките в гърба продължават твърде дълго, ще се извърши ЯМР или КТ, в зависимост от подозрението за диагноза. При съмнение за други основни заболявания (тумор, възпаление, ревматизъм) се взема кръв и допълнителна диагноза/терапия се инициира от специалист.
Сега какво? Много упражнения, малко таблетки
Специфичните болки в гърба, т.е. тези с осезаема диагноза, трябва да бъдат лекувани съответно. За да се разгадае, това обаче би надхвърлило обхвата на блога.
В случай на неспецифична болка в кръста се прави разлика между остра (12 седмици) болка в гърба.
Острата болка в кръста обикновено не се лекува много. Важно е да се обясни причината за болката на пациента, да се избегне изразена облекчаваща поза и да се поддържа ежедневната активност на пациента. Физиотерапията, акупунктурата и електротерапията явно не се препоръчват при остра, неспецифична болка в гърба. Може да се опита топлинна терапия, но трябва да се спре незабавно, ако болката се увеличи.
НСПВС (ибупрофен, диклофенак, напроксен) се дават медицински за облекчаване на болката, но продължителното лечение трябва да се избягва. Парацетамолът не се е доказал по-добре от плацебо в проучванията.
Опиоиди като трамадол и тилидин могат да се използват за кратко време. Само всеки четвърти пациент се възползва от продължителна терапия, така че продължителното приложение трябва да се проверява редовно.
Дори по-силните опиоиди (фентанил, морфин, тапентадол) също трябва да се предписват само като част от концепцията за мултимодална терапия при хронични оплаквания; в този момент е важно сътрудничеството с болкотерапевт.
Освен това ЛФК и записването и лечението на психологически и психосоциални причини (стрес, работа, депресия) са най-важните градивни елементи за хронична болка в гърба. Препоръчва се релаксираща терапия и тренировка на гърба; програмите за мултимодална терапия също показват добри резултати. Това често включва поведенческа терапия.
Какво не помага и за какво насоките не казват нито дума: хомеопатия. Ефектът на глобулите е чист плацебо ефект, който се засилва от факта, че повечето болки в гърба отшумяват сами по себе си след известно време. Кинезио лепенето и електротерапията също не се препоръчват в указанията.
Изводът от донякъде сухата статия: Болката в гърба може да причини значителни страдания и да изплаши много хора. Човек бързо мисли за нещо злонамерено, дискова херния или ревматизъм, но обикновено има безвредно мускулно напрежение и претоварване. Тренировките за движение и гръб са превенция и терапия в едно.
Ако си почивате, ръждясвате - това важи и за гърба ни.