Форма за медицинска история. Име: Възраст: Причина за консултация. Първоначален прием: Специални часове за консултация:

Форма за анамнеза Име: Възраст: Причина за консултация Първоначален прием: Специални часове за консултация: Текуща анамнеза (напр. Текущи оплаквания, болка, спусък, локализация, облекчаващи или утежняващи фактори, облъчване на болката, внезапна поява, пълзящо начало)

възраст

Лична история (предишни заболявания, алергии, операции, ваксинации, лекарства) предишни заболявания: алергии: операции: ваксинации:

Лекарства (и хранителни добавки) Активна съставка Доза сутрин по обяд вечерта през нощта Семейна история (заболявания на родители, баби и дядовци, братя и сестри, евентуално причина за смърт) Социална история, образование, професия Жива воля

Стресови фактори Професионални, физически, емоционални, луксозни и пристрастяващи вещества, алкохол, наркотици, никотин, опаковки на ден, години на пушене, гинекологична анамнеза, менструация (продължителност, оплаквания, межменструално кървене), контрацепция от: бременности, брой раждания, брой менопауза

Вегетативна анамнеза Височина (см) Тегло (кг) Загуба на тегло (кг) умишлено неволно нощно изпотяване треска сън физическа активност хранене сърдечно-съдова система намалена производителност болка в гърдите облъчване на болка в гърдите в лявата ръка/челюстта болка в гърдите само при стрес болка в гърдите само при движение на вода в краката уринират през нощта замаяност неравномерен сърдечен ритъм (оток на краката) (никтурия)

Стомах и черва гадене повръщане киселини в стомаха болки в корема бели дробове и дишане кашлица задух задух задух само при упражнения задух дори в покой задух докато лежи изпражнения честота консистенция (твърда, мека, течна) поява (цвят, светло, тъмно) микция (уриниране) честота оплаквания тип Оплаква се кърваво светло тъмно