Фокална и сегментарна гломерулосклероза (GSFS)
здраве
ПОДОБНИ ДОКУМЕНТИ
Фокална и сегментарна гломерулосклероза (GSFS)
Синоними: GN с хиалиноза към сегмента и фокална към флокула-фокална и сегментна гломерулна склероза, неправилен флокулус хиалин-сегментарна и фокална хиалиноза. [7]
Определение. GSFS е гломерулна нефропатия с неизвестна етиология, недостатъчно изяснена патогенеза, клинично характеризирана в повечето случаи с нефротичен синдром, хистопатологична с фокална и сегментарна гломерулна склероза, с хиалинови отлагания, терапевтична чрез кортикостероидна резистентност и еволюционна от хронично заболяване. [7]
GSFS е едно от най-често срещаните гломерулни лезии: до 35% от гломерулните лезии при деца и възрастни с протеинурия. GSFS е една от най-честите причини за нефротичен синдром. [3]
Заболяването е по-често при юноши и млади хора, засяга предимно мъжете. [7]
Класификация (Адаптиран след Мечката)
GSFS примитивен или идиопатичен, често се свързва с нефротичен синдром с остро начало
• гломерулни заболявания: ХИВ инфекция нефропатия, диабетна нефропатия, болест на Бергер, GN от новообразувания, синдром на Алпорт, вродена SN, прееклампсия, свързана с хероин гломерулопатия.
• тубуларни, интерстициални, съдови заболявания: рефлуксна нефропатия, радиационен нефрит, аналгетична нефропатия, сърповидно-клетъчна болест.
• други условия: вроден единичен бъбрек, бъбречна хипоплазия, болезнено затлъстяване, старост, олигомеганефрония.
• бъбречна трансплантация: Повтарящи се GSFS на алотрансплантат, de novo GSFS на алографт, остатъчен бъбрек на донора на присадка, хронично отхвърляне
GSFS не може да се счита за едно заболяване и е по-скоро обща диагноза за клинико-патологичен синдром, който разпознава множество причини и патогенни механизми. 3.21 В патогенезата на GSFS първичната лезия е насочена към подоцитите, като заболяването се счита за подоцитопатия. При примитивните GSFS поражението на подоцитите се дължи на токсичен фактор, а при вторичните GSFS пораженията на подоцитите могат да се появят чрез няколко механизма - най-често е заздравяването на предишни лезии чрез фиброза, гломерулната хипертрофия не е придружена от it a на умножение podocitar a
Аз. Патогенеза на примитивния GSFS.
Подоцитни лезии се срещат при тази форма на заболяването след токсичното действие на циркулиращ фактор, за който се смята, че е лимфокин. В допълнение към токсичния циркулиращ фактор е инкриминирано прякото участие на някои цитокини в патогенезата на GSFS. Сред тях ключова роля играе TGF бета, който стимулира производството на извънклетъчен матрикс, инхибира разграждането на матрикса и улеснява адхезията на възпалителни матрични клетки. TGF бета също се намесва в активността на фибробластите, които играят важна роля в процеса на фиброза. [3]
Ролята в производството на подоцитни лезии и увеличаването на пропускливостта на MBG за протеините ще принадлежи на IL 2 и неговия рецептор. Повредените шушулки нямат способността да се регенерират; в резултат на това стените на капилярите остават оголени.На нивото на оголените участъци се наблюдава повишена филтрация на плазмените протеини към уринарното пространство. 10 Големи молекули като фибриноген, IgM, фракции на комплемента не могат да преминат MBG. Те се отлагат субендотелиално под формата на отлагания, които впоследствие се организират в хиалинови отлагания, като по този начин се постига сегментарна хиалиноза. Следва процес на фиброза, съответно сегментна фиброза.Процесът на фиброза не засяга всички гломерули, някои с процес на фиброза, други не. Също така, процесът на фиброза не засяга гломерула като цяло. [7]
Напоследък се обръща внимание на генетиката на GSFS и мутациите в гени, кодиращи подоцитни протеини. Съобщава се за мутации в гени, кодиращи нефрин (NPHS-1), подоцин (NPHS-2) и актин 4 при пациенти с GSFS. [8]
II. Вторична патогенеза на GSFS
GSFS лезиите могат да се образуват в резултат на зарастване на белези от фиброза на предишни гломерулни лезии.. По този начин GSFS може да възникне при еволюцията на гломерулни заболявания: диабетна нефропатия, IgA нефропатия, SLE нефропатия, васкулитни лезии. При тези заболявания засегнатите области могат да страдат от процес на фиброза с последователни лезии на склероза. [7]
Друг механизъм, участващ в производството на вторичен GSFS, е вазодилатат т ia бъбречна на с кре с вътрегломерулно налягане . Този механизъм е отговорен за производството на подоцитни лезии, от една страна, и, от друга страна, за производството на MBD денудации, промени, които водят до лезии на склероза. Този механизъм е демонстриран при GSFS лезии по време на диабет, затлъстяване и заболеваемост, предикламация. [10]
В случай на намаление бр на на нефрони настъпва компенсаторна хипертрофия на останалите нефрони.Гломерулната хипертрофия не е придружена от умножение на подоцити. В резултат на това се появяват голи области на нивото на MBG, филтрационната бариера, представена от диафрагмата с процепа, се губи, има преминаване през създадените пространства на албумин и други плазмени протеини, които се елиминират чрез урина (протеинурия)
В същото време се появяват капилярна микротромбоза, микроаневризми, мезангиална експанзия, запушване на капилярите поради натрупване на хиалин. Процесът на фиброза следва, с сегментарна склероза или глобална склероза, ако процесът на фиброза обхваща целия гломерул. Пациентите, които губят над 75% от нефронната си маса, са изложени на повишен риск от тези промени. [3, 7]
Морфопатологично изследване
Класическа форма на
• MO: някои гломерули показват сегментни области на мезангиален колапс и склероза
IF: може да покаже IgM и C3, рядко C1 в регионите на фиброза поради тяхната неспецифична фиксация.
ME: разкрива сливането на подоцитни процеси на епителните клетки.
Имунохистохимичните техники разкриват експресията на TGF бета, което позволява диференциална диагноза с GNLM, при която тя липсва. [3, 7]
Вариант за сътрудничество
МО: преобладават колапс и склероза на целия гломерул, като сегментните лезии са по-редки. Налице са значителни тубулоинтерстициални лезии. Микрокистозната дилатация също е очевидна. Подоцитите са оточни и вакуолизирани, ендокапилярното пространство е намалено.
• МЕН: MBG е нагънат
Този вариант има тежка еволюция, със запазена прогноза и се среща при ХИВ инфекция. [3]
Вариант с „топ“ контузии
МО: процесът на фиброза се намира близо до зоната, където започва проксималната тръба. Присъстват пенообразуващи клетки.
IF: релеф на IgM и C3 отлагания.
Развива се с кортикочувствителен нефротичен синдром и има благоприятна прогноза. [3, 7]
Вариант с весели лезии
• MO: Фиброзният процес се намира в близост до съдовия полюс. Проявява се чрез склероза и перихиларна хиалиноза със сегментно и фокално разположение. Съдържа повече от 50% от гломерулите.
Той се среща в първичните GSFS и във вторичните форми на GSFS, свързани с повишено вътрегломерулно налягане или бъбречна агенезия.
"Клетъчни" варианти
МО: очевидна е сегментарна и фокална мезангиална хиперцелуларност, придружена от съседна област на фиброза. Може да се подчертае и глобалната фокална склероза, която се различава от сегментната и фокалната склероза по това, че засегнатите гломерули са напълно склерозирани. [7]
Среща се при малки деца и има по-добра еволюция при лечение.
• обща форма на срещнати в примитивния GSFS a
• асоциирани форми във вторични GSFS: единичен бъбрек, затлъстяване и др. [7]
• семейни или генетични форми се появяват в детето. Те се основават на мутации в гени, кодиращи нефрин (NPHS1 и NPHS2), които причиняват вродена SN. Други мутации, срещани при наследствен GSFS, са мутации в гени, кодиращи подоцин, алфа-актин4, CD2AP и др. [3]
• алтернатива с колапс има тенденция да се дефинира като отделен обект, в който склеротичните лезии са свързани с разпадането на капилярния клъстер. Проявява се чрез нефротичен синдром и бърза еволюция към хронично бъбречно заболяване 34]
• клинична форма на пост адаптивна което се смята за последица от структурна (гломерулна хипертрофия) и функционална (хиперперфузия и хиперфилтрация) адаптация или намаляване на масата на нефрони или определени болестни състояния (затлъстяване, сърповидно-клетъчна болест, вродени сърдечни заболявания и други. [12]
Клинично-биологичната картина на примитивните GSFS
настъпване е често остър с клиничната и биологичната картина на нефротичен синдром (35%), който има редица функции:
♦ клинично-биологични: неселективна, персистираща протеинурия, трудно реагираща на лечението; наличието на микроскопична хематурия и нарушена бъбречна функция.
♦ хистологични: пункция на бъбречна биопсия може да бъде неубедителна в началните фази, като се има предвид първоначалната юкстамедуларна топография на характерните лезии.
♦ терапевтични: често резистентни на кортикостероиди.
♦ еволюционен: прогресивна деградация на бъбречната функция, честа еволюция до хронично бъбречно заболяване. [10]
Други клинично-биологични варианти на GSFS включват:
♦ Асимптоматична нефротична протеинурия
♦ нефротична протеинурия и хипертония (21%)
♦ нефротична протеинурия и хематурия (15%)
♦ триада на нефротична протеинурия-хематурия-хипертония (8%) [7]
Биологичната картина кръвни тестове:
нормален C3, рядко sc a zut
o IgG често се изследва
o В случаи с нефротичен синдром: хипопротеинемия, хипоалбуминемия, хиперглобулинемия, дислипидемия
HLA антигените като DR4 и DR8 често се свързват с примитивните GSFS. [3, 7]
често нефротична протеинурия от ≥ 3,5 g/24 часа, от неселективен тип, понякога липидурия, свързана с
микрогематурия с дисморфични червени кръвни клетки; в случаите с пролиферативни мезангиални лезии може да възникне значителна хематурия.
Клинично-биологична картина на вторичен GSFS
настъпване коварно е. протеинурия често е нефротичен. Той е свързан с клинично-биологичните елементи на заболяването, които определят вторичните GSFS: инфекция с вируса на човешки имунодефицит, наркотици, хронична употреба на хероин и др.
Положителна диагноза се формулира въз основа на клинично-биологичната картина и се уточнява чрез хистопатологично изследване (бъбречна биопсия на
Диференциална диагноза
Това се случва между примитивни GSFS и вторични GSFS, в които присъстват техните клинично-биологични елементи: HIV инфекция, везикоуретерален рефлукс при рефлуксна нефропатия, употреба на хероин, прекомерно затлъстяване, сърповидно-клетъчна болест, нефректомия при възрастни хора. на
GSFS лезии могат да бъдат открити при пациенти със СЛЕ, васкулит, фокален пролиферативен гломерулонефрит, нефроангиосклероза, диабет и др.
Диференциалната диагноза се прави с други примитивни гломерулни нефропатии, които могат да представят клинично-биологичната картина на нефротичния или нефритния синдром. Бъбречната биопсия позволява тяхното диференциране и изясняване на диагнозата. [1, 2, 3]
Еволюция и прогноза
Примитивният GSFS има променлива еволюция. За разлика от нефропатията с минимални лезии, еволюцията често е прогресивна, като при някои пациенти еволюира до хронично бъбречно заболяване. Някои случаи прогресират за по-кратък период от време, но повечето случаи преминават в хронично бъбречно заболяване след 10-15 години. Вариантът на GSFS с колапс има бърза еволюция към бъбречна недостатъчност. Пациентите с перихиларни и често срещани варианти имат подобна еволюция. 22.
прогноза зависи от степента на протеинурия, степента на промяна на бъбречната функция, вида на хистологичната лезия a - форма на GSFS с колапс с по-тежка прогноза. Най-точният предсказващ фактор за еволюцията е терапевтичната индукция на ремисия. [7]
Еволюцията и прогнозата на вторичните форми зависят от етиологията на заболяването. По този начин има прогресивна еволюция на случаите с рефлуксна нефропатия. В случай на употреба на хероин, понякога може да се наблюдава, че болестта се стабилизира, когато консумацията спре. [2] В определени ситуации еволюцията е строго свързана с еволюцията на основното заболяване (в случай на ХИВ инфекция). GSFS се съобщава в периода на заздравяване на гломерулна фокална лезия: при пролиферативен лупусен нефрит, васкулит, IgA нефропатия. TGF-бета играе важна роля в тези условия. [3]
Хигиенно-диетично лечение: хипонатриевата диета се препоръчва за случаи с отоци и хипертония. В случаите със задържане на азот се налага ограничаване на протеините, като хипопротеиновият режим се адаптира към стойността на серумния креатинин, съответно към скоростта на гломерулна филтрация. [12]
Хипотензивно лечение: препоръчително е да се използват IEC или ангиотензинови рецепторни блокери. Те имат антипротеинуричен ефект. Чрез контролиране на стойностите на АН и протеинурията се получава ренопротективен ефект. При липса на контрол на стойностите на АН с тези лекарства, могат да бъдат свързани блокери на калциевите канали. [3]
Диуретично лечение: се използва за контролиране на диуретичен оток на ануса: фуроземид, торасемид. Те могат да се комбинират с тиазидни диуретици или антиалдостеронови диуретици (спиронолактон а или амилорид). [2. 3]
Медика т и понижаване на липидите на статини (симвастатин, аторвастатин и др.), t i фибри (фенофибрат).
Антибиотично лечение адресира инфекциозните усложнения, които могат да съпътстват състоянието, особено при кортизон и имуносупресивна терапия. [7]
Патогенно лечение
Лечение с кортикостероиди се използва като първоначално лечение.
При деца лечението с кортикостероиди се препоръчва от ISKDC (Международно изследване на бъбречните заболявания при деца). Прилага се при 60 mg/mg/ден в продължение на 1 месец, последвано от приложение на 40 mg/ml на 2 дни в продължение на 1 месец. Това е последвано от постепенно намаляване на дозата. Препоръчителната продължителност на лечението с кортикостероиди при деца с първична SN и GSFS е 6 месеца. [3]
При възрастни най-широко използваният терапевтичен протокол препоръчва метилпреднизолон i.v. 1g/m² за 48 часа, 2 инфузии, след това преднизон 1 mg/kg телесно тегло/ден или 2 mg/kg телесно тегло в алтернативен ден. Продължете лечението със същата доза още 4 седмици. Впоследствие преднизон се прилага на алтернативен ден, в същата доза, поне още 2-3 месеца. След получаване на ремисия, опитайте се да намалите дозата с ¼ от началната доза на всеки 2 седмици. [7]
При възрастни преднизон може да се прилага в дневни дози от 1 mg/kg телесно тегло/ден, като максималната доза е 60-80 mg/ден или редуващи се 2 mg/kg телесно тегло на всеки 2 дни, като максималната доза е 80-120 mg/ден. Обичайната продължителност на лечението с кортикостероиди е 6 месеца при възрастни. Получаването на ремисия се счита за свързано с употребата на високи дози от 60 mg/ден преднизон в продължение на 3 месеца. Ако изберете продължително лечение, намалете дозата с 0,5 mg/kg телесно тегло/ден след 3 месеца. 3 В случай на ремисия, дозата постепенно се намалява до спиране на лечението.Така че общата продължителност на кортикостероидната терапия при първия епизод на нефротичен синдром е приблизително 9 месеца. [7]
Ако рецидив настъпи след 6-месечен курс на кортикостероиди, се извършва втори курс на стероиди. [3]
Липса на отговор на лечението след 6 месеца значителна терапия кортикорезистен т на. В тази ситуация някои автори препоръчват започване на имуносупресивно лечение; и продължаването на лечението с кортикостероиди до 12 месеца. Ефективността на лечението е различна: при тези без променена бъбречна функция процентът на пълна или частична ремисия е 40-60% от случаите. [3, 7]
Появата на резистентност към кортикостероиди при GSFS е с лоша прогноза. [2, 7]
2. Медика т вземете имуносупресори
Препоръчва се за пациенти с GSFS: (а) кортикостероиди с тежки прояви на нефротичен синдром, (б) кортикостероиди, които изискват високи дози кортикостероиди, (в) с повече от 3 рецидиви годишно и непоносими странични ефекти към кортикостероидите. [3, 7] Могат да се използват няколко вида лекарства:
циклофосфамид перорално в доза от 2 mg/kg телесно тегло/ден или i.v. 700 mg/m² за еднократно приложение, многократна месечна доза за период от 3 месеца. [3, 7] Левкопенията настъпва за 10 дни и регресира спонтанно, а метаболитът на циклофосфамид, който засяга пикочния мехур, достига до урината след инжектиране, което може да причини епизод на микроскопска хематурия. [7]
хлорамбуцил 0,1-0,2 mg/kg телесно тегло/ден, кумулативната доза не трябва да надвишава 750 mg. Продължителността на лечението е 3-4 месеца. Лечението обикновено е свързано с кортикостероиди. Някои автори препоръчват да се общува с метилпреднизолон при импулсна терапия. [3]
циклоспорин в доза от 5-6 mg/kg телесно тегло/ден, посочена в GSFS с резистентна на лечение SN. За да бъде ефективен, циклоспоринът трябва да достигне концентрация в кръвта от 150-300 ng/ml. Лечението с циклоспорин води до добри резултати от първия месец. Когато лечението бъде спряно, има чести рецидиви, което ограничава употребата на този препарат. [2. 3]
Наблюдението на циклоспоринемия е полезно, за да се избегне нефротоксичността. [2, 7]
Микофенолат мофетил в доза 2x1g/ден, свързана с кортикостероиди в ниски дози. Препоръчва се да се използва, ако не са постигнати благоприятни резултати с другите препарати. Ефектът е очевиден върху протеинурията, без влиянието на серумния креатинин. [3] плазмафереза може да подобри хода на заболяването.
Трансплантация на бъбрек е друга терапевтична възможност. Установено е, че заболяването се повтаря при бъбречна трансплантация в 20% от случаите. Превантивното лечение на рецидивираща GSFS посттрансплантация се състои от кортикостероидна терапия и имуносупресивни лекарства. Съобщени са благоприятни резултати с плазмафереза в предоперативния период на трансплантация. [24]
Други препарати, препоръчани, ако не са получени резултати с горната терапия: рапамицин, ритуксимаб, сулодексиди, интравенозни G имуноглобулини. Има малко данни за ефикасността на тези препарати. [3]