Фибромиалгия - симптоми, диагностика и лечение - CSID Какво се случва, доктор
Фибромиалгия - Общо описание
Фибромиалгията е невъзпалително състояние, което се състои от хронична болка, дифузна в цялото тяло, свързана с понижаване на прага на болката и наличието на специфични, болезнени точки на натиск и множество други симптоми: умора, когнитивна дисфункция, нарушения на съня, тревожност., депресия и др.
За разлика от други ревматични заболявания, болката при фибромиалгия не е строго локализирана в ставите и не е придружена от подуване на ставите, освен ако не се появи при пациент със съпътстващо възпалително ревматично заболяване (напр. ревматоиден артрит).
Въпреки че фибромиалгията не е ново заболяване, тя отдавна се счита за психогенен ревматизъм, основан на нелекувани психични проблеми. Едва през 1976 г. Хенч въвежда термина фибромиалгия, започвайки с термина фиброза, използван от Gowers през 1904 г., за да опише страданието на пациенти, които са усещали болка при леко докосване в определени точки, при липса на локално възпаление. Впоследствие е описано анатомичното местоположение на тези болезнени точки, което ще се превърне в критерии за класифициране на заболяването.
Фибромиалгията има общи черти с редица други заболявания, с които е свързана, като: синдром на хронична умора, синдром на раздразнените черва, дисменорея, мигрена, като част от група заболявания, характеризиращи се с централна сенсибилизация.
Процесът на централна сенсибилизация включва промяна на механизмите за обработка на болката в централната нервна система. Това води до увеличаване на чувствителността към болка, което клинично води до хипералгезия (болка несъразмерно висока в сравнение с предизвикващия болков стимул) и алодиния (болка, предизвикана от стимул, който не е вреден и обикновено не причинява болка - напр. Докосване ).
Болевите точки при фибромиалгия всъщност са проява на алодиния - пациентът описва болка при натиск, прилаган от лекаря в определени области на тялото. И хипералгезията, и алодинията се основават на 2 механизма - периферна и централна сенсибилизация.
Периферна сенсибилизация включва повишаване на чувствителността на периферните рецептори (например кожата) към болка - както се случва например, когато изгаряме кожата си.
Централно осъзнаване включва повишаване на чувствителността и възбудимостта на невроните в централната нервна система. Това може да се дължи на увеличено освобождаване на стимуланти като вещество Р, глутамат, аспартат (което повишава нивото на калций в нервната клетка) и също така на намаляване на количеството болкоуспокояващи вещества като GABA (габа-аминомаслена киселина). или серотонин.
Функционалните промени в мозъка на пациента с фибромиалгия са изследвани наскоро с помощта на съвременни техники за невроизображение, като ядрено-магнитен резонанс (MRI) и позитронно-емисионна томография (PET), подчертаващи множество аномалии на низходящите пътища, водещи до болка. преминават от мозъка към периферията), както и намаляване на притока на кръв и невронната активност в определени области на мозъка, участващи в обработката на болката.
Съществува и връзка между хроничната болка и нарушенията на съня. Електроенцефалографски проучвания, проведени по време на сън, показват, че при пациенти с фибромиалгия лошото качество на съня (не-REM сън - без сънища, прекъснато от алфа вълни) е свързано с постоянна болка, повишена скованост сутрин.
Установено е, че пациентите с фибромиалгия имат дисфункция на оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза. Трите структури (хипоталамус, хипофизна жлеза и надбъбречни жлези), чрез хормоните, които синтезират, участват в контрола на реакцията на организма на стрес. При пациенти с фибромиалгия има нисък отговор на оста към стрес, преведен от ниски нива на кортизол и растежен хормон.
Причини и рискови фактори
Причините не са напълно известни. Забелязано е, че много пациенти с фибромиалгия съобщават за появата на симптоми след травмиращо физическо събитие или психически стрес. Съществува и тенденция към семейно агрегиране на болестта, особено по майчина линия. Някои инфекциозни агенти също бяха инкриминирани като отключващи фактори, но връзката между тях и болестта не можа да бъде доказана.
Рисковите фактори са женски пол, възраст (настъпва най-често между 20-55 години, но разпространението се увеличава с възрастта), фамилна анамнеза, психосоциален стрес, съпътстващи възпалителни заболявания - ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус и др., наличие на съпътстващи психични разстройства, физическа травма.
Симптоми на фибромиалгия
Основната проява на болестта е болката. Болестта започва бавно, първоначално може да има само локализирана болка (шиен отдел на гръбначния стълб, лумбален отдел на гръбначния стълб), която по-късно става дифузна. Тази дифузна болка засяга и двете части на тялото - както горната, така и долната част, включително аксиалния скелет.
Болката не следва типично разпределение на определена нервна територия, но може да бъде придружено от нарушения на чувствителността (изтръпване, изтръпване, чувство на топлина или локален студ). Пациентът приписва болката на костите или мускулите, като забелязва влошаване на стреса, физическо натоварване, липса на сън, изменение на климата.
Симптомите могат да се изострят сутрин, придружени от скованост, сутрешна скованост и след продължителна почивка, която може да бъде повече от 1 час, подобно на възпалителни ставни заболявания. Умората може да доминира в картината с неспокоен сън. Като цяло симптомите са с различна интензивност, но са склонни да се влошават, което води до подчертана функционална импотентност, засягаща нормалния социален живот. С течение на времето пациентът може да изпита промени в настроението, тревожност и депресия.
В зависимост от интензивността на тези три симптома - болка, тревожност и депресия, проучване от 2003 г. на Giesecke и колеги разделя пациентите с фибромиалгия на 3 категории:
1) тези с най-ниско ниво на чувствителност към натиск, с по-висок праг на болка, тревожност и умерена депресия
2) тези с висока чувствителност и високи нива на тревожност, депресия
3) тези с повишена чувствителност към болка, но с добър контрол на болката и ниски нива на тревожност и депресия
Други свързани клинични прояви са различни и включват множество органи и системи в тялото:
- храносмилателна система: гадене, повишена стомашна киселинност, чревни транзитни нарушения - диария, запек, хронична коремна болка, подуване на корема, повръщане
- генито-пикочна система: хронична тазова болка, цистит (възпаление на стената на пикочния мехур), често, болезнено уриниране, при липса на други причини, болка по време на менструация
- периферна сърдечно-дихателна и съдова система: несърдечна болка в гърдите, ускорен пулс, дихателни нарушения по време на сън, синдром на Рейно
- око - зрителни нарушения, сухота в очите
- невропишична - мигрена, хронично главоболие, нарушения на съня, затруднена концентрация и нарушения на паметта, депресия, тревожност, синдром на неспокойните крака и др.
- кожа - суха кожа, сърбеж, обрив.
Радиоизображение и лабораторни изследвания
Няма конкретни лабораторни или рентгенологични изследвания. Тестовете се извършват, за да се изключат други заболявания, които могат да започнат по подобен начин: Кръвна картина, ESR, С-реактивен протеин, чернодробни и бъбречни проби, CK мускулни ензими, LDH, серумни електролити - калий, натрий, калций, магнезий, хормони - особено щитовидна жлеза, ревматоиден фактор и антинуклеарни антитела само ако са признаци и симптоми, предполагащи полиартрит или лупус, дозировка на витамин D.
За правилна диагноза трябва да се изключат възпалителни ревматични заболявания като ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, полимиалгия, полимиозит и др., Ендокринни заболявания, инфекции, новообразувания.
При фибромиалгия всички тестове, споменати по-горе, обикновено са в нормални граници. Трябва да се обърне голямо внимание при ненужното тестване на ревматоиден фактор и антинуклеарни антитела, при липса на сугестивни клинични прояви, като се знае, че и двата теста могат да бъдат положителни при значителен брой здрави хора.
Диагностика на фибромиалгия
За диагностициране на фибромиалгия, ревматологът разчита на критериите за ACR от 1990 г. за класифициране на заболяването (критерии, предназначени предимно за клинични проучвания за избор на хомогенни популации пациенти).
С течение на времето те са навлезли в клиничната практика, но има известни признати ограничения на тези критерии, свързани главно с вариабилността на проявите на заболяването както от пациент до пациент, така и от един и същ пациент, от ден на ден. Според тези критерии пациентът с фибромиалгия трябва да има болка, продължаваща повече от 3 месеца, от двете страни на тялото отдясно и отляво, горната и долната талия, включително аксиалния скелет (шиен, гръден, лумбален гръбнак).
Трябва да имате и болка в поне 11 от 18-те болезнени точки, усетени от Вашия лекар. Тези точки са разпределени симетрично от двете страни на тялото на нивото: тил, долна шийка, трапец, супраспинатус, 2 предни ребра, страничен лакът, седалище, странично бедро, медиално коляно.
Тук също има противоречие относно променливия натиск, който лекарите прилагат при преглед на пациента, факта, че болката на пациентите с фибромиалгия не се ограничава до тези тествани области, както и че има хора, които, макар и да не страдат от фибромиалгия натискът на тези региони. Друг проблем със старите критерии за ACR е, че те не включват важни симптоми на заболяването като - умора, нарушения на съня или депресия.
Предложените нови диагностични критерии запазват дифузната болка с продължителност повече от 3 месеца, но са заменили болезнените точки със списък от симптоми, които трябва да бъдат потвърдени от пациента и степенувани от лекаря, включително WPI-широко разпространеният индекс на болката и скалата за тежест на симптомите. SSS - скала за тежест на симптомите). При WPI - пациентът е помолен да посочи болезнените области, максимум 19, през последната седмица, като всяка зона получава по 1 точка. В SSS - 4 категории - умора, неспокоен сън, когнитивни разстройства и соматични симптоми (сърдечно-съдови, храносмилателни, пикочни и др.) Получават точки от 1 до 3 (0 - без симптоми, 1- леки, периодични, 2 умерени, постоянни, 3-тежки), събиращи максимум 12 точки. За диагностика WPI трябва да е над 7 и SSS над 5 или WPI между 3-6 със SSS над 9.
Лечение на фибромиалгия
Няма лечение за болестта. Целта на лечението е да намали симптомите и да подобри здравето. Правилният подход включва използването на нефармакологични и фармакологични методи в зависимост от интензивността на болката и свързаните с нея симптоми.
Нефармакологичните методи включват: степенувано упражнение, хидрокинетична терапия, техники за релаксация, физиотерапия, масаж, психотерапия и когнитивно-поведенческа терапия.
Пациентът трябва да бъде информиран, че е възможно първоначално, в началото на упражненията, болката да се влоши. Дейността обаче не трябва да се прекъсва. Има изследвания, които показват, че пациентите с фибромиалгия, които спортуват (аеробна гимнастика, водна гимнастика - в горещи басейни, разтягане, плуване, ходене или колоездене), имат по-добра еволюция.
Важна роля в лечението на фибромиалгия принадлежи на самия пациент. Той трябва да възприеме нов начин на живот, опитвайки се да избегне стреса, да отдели достатъчно време за почивка и сън, да продължи или да започне редовна програма за упражнения. (заедно с физиокинетотерапевта да изготвят план от упражнения, които могат да се изпълняват у дома), за поддържане на здравословна диета.
Алтернативните терапии изглеждат безопасни и могат да се разглеждат като допълнително лечение за контрол на нивата на болка и стрес: акупунктура, йога и тай чи. Тай Чи може да бъде решение за пациенти, които не могат да упражняват по-интензивно.
Фармакологичното лечение варира в зависимост от клиничните прояви.
За контрол на болката се използват аналгетици - ацетаминофен (парацетамол), със или без трамадол, нестероидни противовъзпалителни лекарства (напр. Напроксен, Ибупрофен и др.). Не се препоръчва употребата на глюкокортикоиди и силни опиоиди. Също така няма проучвания в подкрепа на дългосрочните ползи от използването на нестероидни противовъзпалителни лекарства.
Антидепресантите могат да се използват при болка, но и при умора - инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин - Дулоксетин, Милнаципран, трициклични антидепресанти - амитриптилин, селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин - Флуоксетин - за подобряване на съня. Ефектът на трицикличните антидепресанти при фибромиалгия е независим от антидепресантното действие, като използваните дози са по-ниски (напр. Амитриптилин 25 mg на ден).
За съжаление, храносмилателните и невропсихиатричните странични ефекти значително намаляват употребата на тези лекарства. Двойните инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин изглеждат по подобен начин ефективни като трицикличните антидепресанти без техните странични ефекти. Най-честите нежелани реакции са гадене и главоболие. Дулоксетин се прилага перорално, първоначално 30 mg на ден, след 1 седмица дозата може да се увеличи до 60 mg/ден. Milnacipran се прилага и перорално 25 mg/ден първоначално, след това 25 mg два пъти дневно и след това поддържащата доза е 50 mg два пъти дневно. И двете лекарства са одобрени в Съединените щати за лечение на фибромиалгия.
Антиконвулсанти - Габапентин, Прегабалин се използват за контрол на някои видове болка, включително фибромиалгия - прегабалинът е първото лекарство, одобрено в Съединените щати за лечение на фибромиалгия. Ефикасността на тези лекарства се дължи на ефекта върху алфа2 делта субединиците на калциевите канали с напрежение в невроните. Последицата е намаляване на проникването на калций в нервната клетка и вторично намаляване на освобождаването на невротрансмитерни вещества като глутамат и вещество П.
Други лекарства в списъка на EULAR (Европейска лига срещу ревматизма) за лечение на фибромиалгия са: Прамипексол - допаминов агонист (действа като допамин в мозъка) като лекарство, използвано главно в неврологията за лечение на болестта на Паркинсон, Tropisetron - рецепторен антагонист на серотонин, свързан с ондансетрон, използван главно като антиеметик (за лечение на гадене и повръщане след химиотерапия), но също така има аналгетичен ефект.
Фибромиалгия: Еволюция, усложнения
По принцип фибромиалгията е хронично, дългосрочно заболяване без лечебно лечение. Проучванията показват, че лечението може значително да подобри симптомите и вторичното качество на живот на тези пациенти.
Фактори, които предсказват по-тежка еволюция, са наличието на травматично събитие, отключващо физическо или психическо, тежко увреждане, лечение, получено в специални звена (за разлика от пациентите, интегрирани в общността, които имат по-добра еволюция), големият брой лекари, консултирали пациента до при установяване на диагнозата (предполага забавяне в установяването на правилната диагноза и лечение).
Въпреки че симптомите на фибромиалгия се различават по интензивност и тежест, нарушената физическа функция и емоционалното въздействие на болестта намаляват качеството на живот при почти всички пациенти. Почти половината от пациентите с фибромиалгия имат затруднения при извършване на ежедневни дейности - те се нуждаят от по-дълго време, за да се мобилизират сутрин, трудно им е да изпълняват дейности, които включват вдигане на тежести или продължителни, повтарящи се движения, ходене на по-големи разстояния. голям.
Някои пациенти в крайна сметка изхвърлят леки предмети и се страхуват от движение. Почти една трета са принудени да напуснат или да сменят работата си. Липсата на подкрепа от семейството, приятелите и роднините оказва негативно влияние върху развитието на болестта.
Медицински препоръки
Както казах, фибромиалгията е хронично заболяване, при което спонтанна ремисия настъпва много рядко. Ето защо образованието на пациента има изключително важна роля в еволюцията на болестта. Той трябва да разбере, че въпреки че болестта е дълготрайна, той може да има добро качество на живот, като възприеме положително отношение и разработи със специалисти методи за справяне със страданието.
Няма еднократно лечение за всички пациенти с фибромиалгия. Правилният подход е мултидисциплинарният, включващ екип от специалисти. Отрицателното отношение на пациента и неговата фалшива надежда, че определено лекарство ще разреши всички симптоми на заболяването, закрива прогнозата на заболяването.
Ревматолог, психиатър, психолог, медицинско възстановяване и физиокинетотерапия
- аналгетици: Парацетамол, Трамадол, Нестероидни противовъзпалителни лекарства: Ибупрофен, Напроксен, Диклофенак, Ацеклофенак и др.
- антидепресанти: Амитриптилин, Флуоксетин, Дулоксетин, Милнаципран
- антиконвулсанти: Прегабалин
- Паркинсон: Прамипексол