Фармакотерапия на затлъстяването - фарма-критика - Infomed Online
Фармакотерапия на затлъстяването
Две нови лекарства: орлистат и сибутрамин
Затлъстяването е проблем, който става все по-важен в много страни. СЗО говори за глобална епидемия от затлъстяване. Хората с наднормено тегло - с индекс на телесна маса 30 kg/m 2 или повече - имат повишен риск от развитие на диабет, хипертония, сърдечни заболявания и други хронични заболявания.
Професионалистите са съгласни, че затлъстяването изисква усилия през целия живот и че стратегиите за нелекарствени продукти са от първостепенно значение. Следното е особено важно: промяна в поведението с повишена физическа активност, подходяща нискокалорична диета и непрекъсната подкрепа от специалисти.
The Фармакотерапия затлъстяването е довело до повече от един провал. Във връзка с оттеглянето на дексфенфлурамин (Изомерид®) и фенфлурамин (Понфлурал® и др.) Преди няколко месеца, спомените за епидемията от белодробна хипертония, предизвикана от Aminorex (Menocil®) в Швейцария, отново се оживиха. Следователно значението на лекарствата при лечението на затлъстяването е много ограничено до момента. Вече са въведени две нови лекарства. Какво предлагат?
Орлистат
Орлистат (Xenical®), инхибитор на липазата, се препоръчва за медикаментозно лечение на затлъстяването.
Орлистат (тетрахидролипстатин) е частично хидрогенирано производно на ендогенен липстатин, произведено от Streptomyces toxytricini. Това вещество съответства на едно специфични инхибитори на стомашно-чревни липази.(1) Той образува ковалентни връзки с активния серинов остатък на липази от стомаха и панкреаса. Инактивираните по този начин липази вече не могат да разграждат хранителните мазнини (триглицериди) до абсорбиращи се свободни мастни киселини и моноглицериди. Поради това част от хранителните мазнини (около една трета) се отделят с изпражненията, което води до намалена консумация на калории. Ефектът е ограничен до стомаха и горната част на тънките черва; Няма индикации за практически подходящ системен липазен ефект. (Lit)
Орлистат се абсорбира минимално в стомашно-чревния тракт (по-малко от 3%). При обичайната дозировка орлистат може да бъде открит само епизодично и в ниски концентрации в плазмата. (2) Следователно едва ли има данни за системна фармакокинетика. Въз основа на данни от експерименти с животни се приема, че орлистатът се метаболизира в чревната стена. Образуват се два метаболита с изключително ниска липазна активност. Обикновено над 95% от дозата (83% непроменена) се екскретира в изпражненията.
Клиничните проучвания, завършени до момента, включват най-малко 5000 души. Обажда се производствената компания седем големи двойно-слепи проучвания с продължителност от 1 до 2 години. Някои от тях вече са публикувани; има и „Европейски доклад за обществена оценка“. (3)
По правило на всички лекувани се предписва индивидуално нискокалорична диета със съдържание на мазнини, отговарящо на 30% от енергийния прием за една година. Освен това бяха дадени съвети относно хранителните навици и (неконтролирано) за повишена физическа активност. Като правило в проучванията са включени хора с индекс на телесна маса 28 или повече kg/m 2. С изключение на проучване при хора с диабет, лекуваните не са имали други заболявания.
След 24 седмици Проучване за установяване на дозата различни дози орлистат са тествани при 605 души с наднормено тегло. Прилагането на три дневни дози от 120 mg се оказа оптимално: постигна се загуба на тегло от почти 10%, докато лекуваните с плацебо загубиха само 6%. (4)
През втората година от лечението участниците трябва вече не намалява калориите фураж. В края на проучването все още участваха 435 души. Тези, които са преминали от плацебо към орлистат, са загубили още 0,9 кг през втората година, докато тези, които са приемали плацебо, са качили само 2,5 кг. При двете групи, които са получавали орлистат през първата година, е имало наддаване на тегло през втората година (повече при плацебо, отколкото при орлистат). В активно лекуваната група е установено значително намаляване на общия холестерол и LDL холестерола както след една, така и след две години в сравнение с плацебо групата. Кръвната захар на гладно, плазменият инсулин и кръвното налягане също са повлияни положително в групата на орлистат, но разликата не винаги е била значителна. (5)
Беше проведено подобно двойно-сляпо проучване, продължило също две години северноамерикански Извършени центрове. И тук участниците трябваше да се придържат към диета с намалено съдържание на калории за една година; през втората година беше разрешена диета без отслабване. В проучването са включени 688 души (84% жени) с индекс на телесна маса между 30 и 43 kg/m 2. Около три четвърти от тях са получавали орлистат (3 пъти по 120 mg/ден) за една година, а една четвърт са получавали плацебо. Едногодишният резултат приблизително съответства на този от европейското проучване, описано по-горе: с орлистат загубата на тегло е била средно малко под 3 кг по-голяма, отколкото при плацебо.
След една година първоначалната група на орлистат беше рандомизирана в три нови групи, а именно една с плацебо, една с намалена доза орлистат (3 пъти 60 mg/ден) и една, която продължи да получава същата доза орлистат. Оригиналната плацебо група получава плацебо за втора година. В края на проучването все още имаше около 100 души във всяка от тези четири групи. Средно участниците отново наддават на тегло през втората година във всички групи, най-малко от всички, които винаги са получавали пълната доза орлистат (+3,2 кг). В края на втората година 34% от групата на 120 mg орлистат са загубили повече от 10% от първоначалното си телесно тегло; в групата на плацебо това е случаят само за 18%. В групата на орлистат е установено значително намаляване на обиколката на талията (с 2.1 см повече) в сравнение с групата на плацебо. Наблюдава се и малък (но статистически значим) спад на общия и LDL холестерол с пълната доза орлистат. (6)
В друго двойно-сляпо проучване при 322 души с Диабет тип II и лечение със сулфонилурея, орлистат доведе до загуба на тегло с 1,9 кг повече от плацебо в рамките на една година. В активно лекуваната група HbA1c, кръвната захар на гладно и антидиабетната доза, както и общият и LDL холестерол намаляват. (Lit)
нежелани ефекти
Според механизма на действие на Орлистат, нежеланите ефекти по същество са върху Стомашно-чревния тракт ограничен. При най-малко 20% от лекуваните са наблюдавани неволни мазни изпражнения (27%), метеоризъм с изпражнения (24%), позиви за дефекация (22%) и мазно-мазни изпражнения (20%). Увеличаването на честотата на дефекация и фекалната инконтиненция също не бяха необичайни. Това са относително доброкачествени проблеми, но някои от тях са до 20 пъти по-чести, отколкото при плацебо. В проучванията около 15% от активно лекуваните имат стомашно-чревни симптоми, които продължават повече от четири седмици. (3)
Приемът на орлистат ще намали нивата в кръвта мастноразтворими витамини значително. Намалението може да бъде клинично значимо за бета-каротин и витамини D и Е. (3)
Според наличните данни до момента 11 случая на Рак на гърдата наблюдавано, в плацебо групите са имали само 2 случая. (1) Експертна група, поръчана от производителя, е стигнала до заключението, че няма връзка между случаите на орлистат и рак на гърдата. (3) В момента се провежда голямо проучване на орлистат, в което това се постига чрез Мамографските проверки трябва да бъдат потвърдени за две години.
Според производителя орлистат води до повишаване на плазменото ниво на правастатин (Mevalotin®, Selipran®) и съответно повишен риск от странични ефекти. От друга страна, абсорбцията на мастноразтворими витамини се намалява под въздействието на орлистат. Други клинично значими взаимодействия все още не са документирани. Препоръчва се обаче да се избягва едновременното приложение с фибрати, акарбоза (Glucobay®), метформин (Glucophage®) и подтискащи апетита. Оралната антикоагулация трябва да се следи особено внимателно.
Дозировка, приложение, разходи
Орлистат (Xenical®) се предлага под формата на капсули от 120 mg. Препаратът не се възстановява в Швейцария. Употребата на това лекарство трябва да бъде ограничена до хора, които имат индекс на телесна маса най-малко 28 kg/m 2, които са загубили най-малко 2,5 kg през четири последователни седмици на подходяща диета и една през първата четвърт от приемащите орлистат Постига се загуба на тегло от поне 5%. Орлистат трябва да се приема три пъти дневно в доза от 120 mg, винаги по време на хранене. Орлистат не трябва да се приема без храна или без мазнини. Лечението с орлистат не трябва да продължава повече от две години.
Деца, както и бременни и кърмещи жени не трябва да приемат орлистат. Орлистат също е противопоказан при хронична малабсорбция, при холестаза и в комбинация с отделни лекарства (вж. По-горе: взаимодействия).
Лечението с орлистат в посочената доза струва около 200 швейцарски франка на месец.