Фармацевтичен бизнес АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ Уринарна инконтиненция - Фармален бизнес
Инконтиненцията на урината е основен здравословен проблем, който засяга приблизително 10 милиона пациенти в различна степен, между 10% и 35% от възрастните и поне 1,5 милиона американски институционализирани лица (Fantl et al., 1996).
Инконтиненцията на урината е основен здравословен проблем, засягащ в различна степен около 10 милиона пациенти, между 10% и 35% от възрастните и поне 1,5 милиона институционализирани хора в САЩ (Fantl et al., 1996). Необходимите разходи възлизат годишно между 15 и 20 милиарда щатски долара, като заболеваемостта, предизвикана от инконтиненция, има отрицателно въздействие върху качеството на социалния, професионалния, психическия, сексуалния живот.
Най-честите причини за уринарна инконтиненция са стресната инконтиненция на урината и уринарната инконтиненция с неотложност.
Рядко срещаме инконтиненция поради преливане или поради урогенитални фистули. Долните пикочни пътища имат две важни функции: натрупване и периодично елиминиране на урината. Пикочният мехур се напълва с урина от бъбреците и когато се усети усещането за уриниране, то се появява или може да се забави, докато се изпълнят необходимите условия. По време на уриниране сфинктерите се отпускат, детрузорът (мускулът на пикочния мехур) се свива и пикочният мехур се изпразва. По време на пълненето на пикочния мехур налягането на детрузора остава почти постоянно, поради особеното свойство на неговото приспособяване (съобразяване) с промените в обема. Когато пикочният мехур загуби своята функция на натрупване, може да възникне стресова инконтиненция на урина, властна инконтиненция или смесена инконтиненция.
Уретралният сфинктер се състои от две части: вътрешния сфинктер, представляващ пряко продължение на гладките влакна на детрузора и външния набразден сфинктер, образуван от пубуретралната част на повдигащите мускули (Tanagho et al., 1992).
Фасциалните връзки свързват периуретралните тъкани и предната вагинална стена със сухожилните дъги на тазовата стена, докато мускулните връзки свързват периуретралните тъкани с медиалния ръб на аналните асансьори (DeLancey et al., 1989).
Опората на уретрата се осигурява от координирано действие на фасцията и мускулите под невронно управление, действащо като единно цяло. Тази мускулно-фасциална опора осигурява хамак, върху който уретрата се компресира по време на повишаване на интраабдоминалното налягане (DeLancey et al., 1994). Отслабването на този хамак ще доведе, в резултат на повишаването на интраабдоминалното налягане, до появата на стрес инконтиненция (интегралната теория на Папа-Петрос). Повишеното интраабдоминално налягане ще се предаде на пикочния мехур, което, принуждавайки уретрата, ще доведе до загуба на урина - от няколко капки до обилна пикочна струя.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Инконтиненция на урината означава неволна загуба на урина в уретрата - загуба на урина, различна от уретрата, се нарича екстрауретрална инконтиненция и може да се дължи на пикочна фистула или ектопичен уретер.
Международното общество на континентите определя 5 вида инконтиненция: стрес инконтиненция, властна инконтиненция, смесена инконтиненция, преливане на инконтиненция и екстрауретрална инконтиненция.
Стресната инконтиненция на урината е загубата на урина в уретрата, която се случва едновременно с физически дейности, които повишават интраабдоминалното налягане (кихане, кашлица, смях, физическо натоварване) извън контракциите на детрузора.
Епидемиологичните данни разкриват няколко рискови фактора: вагинално раждане (засяга интимната връзка между уретрата и вагината), менопауза (естрогенният дефицит засяга лигавицата на уретралната лигавица), затлъстяване (изчислено е, че инконтиненцията може да се подобри със загуба на тегло или да се влоши с повишаване на теглото), запек, проблеми с дишането, упражнения, облъчване на таза, хирургическа интервенция при стрес инконтиненция на урината или анамнеза за дивертикули на уретрата (може да доведе до периуретрална фиброза, белези, денервация на сфинктера, всички от които са причини за инконтиненция). натоварване на урина или смесена инконтиненция).
По принцип пациентите посещават лекар за различни нарушения на уринирането (често уриниране, не може да забави уринирането, смъдещо уриниране, нощно уриниране), свързани с инконтиненция, но може да се прояви и с инконтиненция на урината като единствен симптом.
За съжаление, повечето жени се консултират с лекар късно за техния проблем, като се има предвид, че нарушенията на уринирането или инконтиненцията на урината са незначителни проблеми, които те могат да контролират, че те не са сериозни симптоми, че те ще се подобрят с времето. Някои пациенти вярват, че това състояние е част от процеса на стареене и са неудобни да обсъдят проблема с лекаря си.
Първата стъпка при диагностицирането на стрес уринарна инконтиненция е подробната история, която трябва да се запомни, ако пациентът загуби урина (кашлица, смях, кихане, бягане), операция, извършена от пациента, и особено, ако е претърпяла интервенционни интервенции.
Загубата на урина при повдигане в ортостатично положение е класически признак, обяснен с отслабването на пубуретралните връзки и едновременно индикация за субуретрално монтиране на лента.
Понякога трябва да се покаже, че това, което кара пациента да се чувства мокър и смущава, е урината (внимавайте за силни вагинални секрети). Коремен преглед може да разкрие хирургични белези или мехур.
Перинеогениталното изследване включва загуба на уретрата, откриване на екстрауретрални причини за загуба на урина, възможни анатомични и неврологични промени. След това трябва да се демонстрира уретрална хипермобилност (Q тест), последвано от събиране на урина, за да се изключи възможна инфекция на пикочните пътища и вагинален секрет за паразитологично и бактериологично изследване.
Полезни са и тестовете с подложка, пикочните календари за период от 1 седмица, които могат да станат едновременно метод за превъзпитание на пикочния мехур (Blaivas et al., 1997), интравагинална сонография (интроит) в плана. сагитална, Маршалова или Бони маневра, Ulmsteen или TVT маневра и ретроградна профилна цистография (известно е, че уретрата с нормална опора е разположена ретропубично, докато шийката на пикочния мехур е в малко по-ниско положение).
Важна роля за получаването на определена диагноза играе уродинамичната оценка, която включва цистоманометрия (записване на налягането на детрузора) и урофлоуметрични изследвания - особено при пациенти, които са претърпели неуспешна операция за инконтиненция, радикална тазова операция или които са били облъчени. Най-пълната оценка обаче е представена от видео динамиката.
Латентен стрес уринарна инконтиненция. При жени с напреднал урогенитален пролапс, уретрата може да бъде компресирана при повишаване на интраабдоминалното налягане, маскиране на хипермобилност и стресова инконтиненция на урината. При тези жени е необходимо да се намали пролапсът с форцепс, претегляне или клапан, за да се докаже свръхмобилност и стрес уринарна инконтиненция.
За да могат да уринират, тези пациенти ръчно намаляват пролапса си или уринират в различни позиции (Bump et al., 1988).
КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ
Преди всяко лечение на стрес инконтиненция, евентуална инфекция на пикочните пътища, евентуален микробен, паразитен или гъбичен вагинит трябва да се лекува.
Консервативното лечение трябва да бъде първата линия на лечение за тези пациенти. Може да се опита с антиспатици, антимускарини, противовъзпалителни средства, чрез поведенчески промени, превъзпитание на пикочния мехур, рехабилитация на тазовото дъно чрез физически упражнения, електрическа стимулация и други.
Промените в поведението включват: загуба на тегло, спиране на тютюнопушенето, консумация на кафе, безалкохолни напитки с кофеин; намаляване на приема на течности преди лягане или при напускане на дома.
Упражнения на Кегел. Те включват превъзпитание на тазовото дъно (повтарящи се доброволни контракции на мускулите на тазовото дъно), по-ефективни са от липсата на каквото и да е лечение и много по-ефективни от всеки друг лекарствен метод за лечение на стрес инконтиненция на урината. Тези упражнения, както показват някои автори, също оказват влияние върху властта на микцията, предизвикана от нестабилността на детрузора.
Интимна гимнастика Христос (Kriston Intimate Training®) е метод, използван както от жени, така и от мъже и деца, включващ упражнения за развитие и координация на мускулите на перинеалното дъно, с цел превенция и рехабилитация (Kriston Andrea et al., 2007).
Естрогенна терапия. Уретралната лигавица е чувствителна към естрогенна терапия, като естрогените стимулират пролиферацията на лигавицата, подобряват нейното узряване и засилват реакцията на гладките влакна към алфа-адренергичната стимулация. Всичко това подобрява свиването на уретралния сфинктер.
Като се има предвид, че инконтиненцията на урината е по-често при пациенти в напреднала възраст с индуцирана от менопаузата хипоестрогенемия, логично е да се прилага локален естроген под формата на яйца или кремове.
ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ
Стресната инконтиненция на урината, свързана или не с урогенитален пролапс, е гранична патология между гениталните и пикочните пътища, поради което може да се подходи хирургично както от гинеколог, така и от уролог, но също и от общия хирург със загриженост в тази област. Описани са над 200 операции само за уринарна инконтиненция. Въпреки спора между класическите и съвременните интервенции, авторът препоръчва в книгата си "Практическа урогинекология" (Bumbu et al., 2007) интервенции с субуретрални ленти по "без напрежение" начин за разрешаване на стресовата инконтиненция. и монтиране на полипропиленови маси за лечение на асоцииран урогенитален пролапс.
Все още се използва широко отворена или лапароскопска пенсия на колпос-Бърч, която включва повдигане на тъканите близо до шийката на пикочния мехур и проксималната уретра и фиксирането им към устойчивите структури на тазовата стена. Все по-често се използват традиционни субуретрални сапани и инжекционни техники. Използването на изкуствени сфинктери е ограничено по показания и от високата цена.
Техника TVT (вагинална лента без напрежение). TVT е въведен от Ulmsteen през 1995 г., а Petros въвежда IVS (интравагинална пластмасова прашка) през 2002 г. IVS е същата операция като TVT, но се използват различни инструменти и материали.
Техниката TOT (Transobturator Tape Sling) - е описана за пръв път от Еманюел Делорме през 2001 г. и включва две техники, използвани за вкарване на лентата през отвора на затвора - отвън навътре (отвън отвътре, описан от Delorme) и отвътре навън (отвътре -аут описан от Левал).
Предразсъдъците все още бележат голяма част от женското население, засегнато от тази симптоматика. Малко жени искат да говорят за своето заболяване и особено за въздействието, което инконтиненцията на урината има върху сексуалния живот. Ето защо ролята ни на практикуващи трябва да бъде ориентирана към установяване на ново отношение към отношенията между лекар и пациент, както и към участието ни в кампании за обществено здраве, скрининги и т.н.
Уринарна инконтиненция може да съществува едновременно с урогенитален пролапс в различна степен, без това да е задължително. Съществува съответствие между различни симптоми на долните пикочни пътища и засегнатите вагинални отделения.
Инфекцията на пикочните пътища ще трябва да бъде лекувана с антибиотици съгласно антибиограмата, тъй като е известно, че инфекцията на пикочните пътища може да имитира уринарна инконтиненция, или чрез детрузорна нестабилност, или стрес уринарна инконтиненция.
Румънската асоциация по урология се включи в този сложен проблем, като създаде Обществото по урогинекология, с ролята да се свърже със съвременните принципи на европейската урология и в същото време да създаде предпоставки за сътрудничество с нашите колеги гинекологи. само анатомични съображения, но и концептуални.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Blaivas JG, Appell RA, Fantl JA, et al: Стандарти за ефикасност за оценка на резултатите от лечението при уринарна инконтиненция: Препоръки на Уродинамичното общество. Neurourol Urodyn 1997b; 16: 145147.
2. Bumbu G, скрининг - инконтиненция. Уринарни нарушения. Prolaps, Румънски вестник по урогинекология; 1/2006;
3. Bump RC, Fantl JA, Hurt WG: Механизмът на уринарната континенция при жени с тежък утеровагинален пролапс: Резултати от бариерни проучвания. Obstet Gynecol 1988c; 72: 291295.
4. DeLancey JOL: Анатомия и ембриология на долните пикочни пътища. Obstet Gynecol Clin North Am 1989; 16: 717731
5. DeLancey JOL: Структурна опора на уретрата, свързана със стресова инконтиненция на урината: Хипотезата за хамака. Am J Obstet Gynecol 1994; 70: 17131720
6. Fantl JA, Newman DK, Colling J, et al: Уринарна инконтиненция при възрастни: Остра и хронична терапия. Насоки за клинична практика № 2, Актуализация от 1996 г. (AHCPR Publication No. 96-0682). Rockville, Md, САЩ Департамент по здравеопазване и хуманитарни услуги, Обществена здравна служба, Агенция за здравна политика и изследвания, март 1996 г.
7. Kriston Andrea, Ruzsonyi Peter, Kriston Intimate Training®, Ed. Via Sophia, 2007
8. Tanagho EA: Анатомия на долните пикочни пътища и механична интерпретация на съхранението и изпразването. Curr Opin Urol 199; 2: 245247