Фарма бизнес Диагностични етапи при стеноза на бъбречна артерия - Фарма бизнес
Диагностиката на стеноза на бъбречната артерия, основната причина за реноваскуларна хипертония, е от първостепенно значение, както поради високия потенциал за сърдечно-съдов риск, така и поради появата на хронична бъбречна недостатъчност с течение на времето, поради последователна исхемична нефропатия. Тази диагноза изисква етапи, при които не трябва да се пренебрегва и най-малкият сугестивен клиничен елемент, но специфичните изследвания са от съществено значение (урография, бъбречна нефросцинтиграма, бъбречна доплер ехография, компютърна томография, ЯМР ангиография, цифрова бъбречна артериография с изваждане).
Стенозата на бъбречната артерия е основната причина за реноваскуларна хипертония, тъй като е доста често срещана и нараства до 5-10% от етиологията на системната хипертония (хипертония). Стенозата на бъбречната артерия става хемодинамично значима, със стесняване на съдовия лумен с повече от 60% и може да доведе до двете основни усложнения на заболяването: производство на реноваскуларна хипертония и/или изменение на бъбречния паренхим, структурно и функционално, (поради промени в кръвното налягане). бъбречна перфузия) с развитие на хронична бъбречна недостатъчност. Доказателствата за стеноза на бъбречна артерия при хипертоник не означават непременно причинно-следствена връзка, за да се демонстрира реноваскуларният характер на артериалната хипертония, е необходимо да се направи оценка на дисталната исхемия. Тези пациенти, които се представят както с хипертония, така и с бъбречна исхемия, с настъпване на бъбречна недостатъчност с течение на времето, трябва да бъдат внимателно наблюдавани и основно диагностицирани, като са в категорията с висок сърдечно-съдов и бъбречен риск.
Тази диагноза изисква използването на алгоритъм, в който освен сугестивните клинични елементи, основна роля имат специфични разследващи тестове (урография, бъбречна нефросцинтиграфия, бъбречна доплер ехография, компютърна томография, ЯМР ангиография и дигитална бъбречна артериография с изваждане).
Редица епидемиологични наблюдения, клинични аспекти, лабораторни тестове и диагностични маневри са свързани с анатомичното присъствие на стеноза на бъбречната артерия или имат висока степен на прогноза при производството на хипертония.
Те са обобщени по-долу:
Клинична оценка, предполагаща стеноза на бъбречната артерия (разработена от Krijnen - която отчита възрастта, пола, индекса на телесна маса, наличие на коремни шумове, серумен креатинин и общ серумен холестерол).
Изследването на пациент със съмнение за огневаскуларна хипертония, в допълнение към клиничното подозрение, ще започне с поредица от изследвания, считани за задължителни при всяка хипертония, и ще продължи със специалните за реноваскуларна хипертония.
Дозировката на активността на бъбречната плазма (ARP) в периферната венозна кръв или в бъбречните вени се влияе от множество фактори, има ниска прогнозна стойност и е изоставена в съвременната клинична практика.
Интравенозна урография
При стеноза на бъбречната артерия, основната причина за реноваскуларна хипертония, рентгенографските промени се дължат на хемодинамични промени, следващи степента на стеноза: забавяне на появата на контрастното вещество и последващата му хиперконцентрация.
Основните морфологични признаци:
-Бъбречна асиметрия - разлика, по-голяма от 1,5 см, показва съмнение за едностранна стеноза на бъбречната артерия.-
-Велоуретерални разрези със съдов произход, отпечатани от обезпечението на доставката на ръба на таза или на горната 1/3 от уретера; не изчезват при прилагане на компресия на уретера, което ги различава от тези, дължащи се на хипотония на отделителния тракт.
Функционални знаци:
-Забавяне на времето на поява на пиелокалицеалния контраст, което е значително, когато надвишава една минута. Хиперконцентрация на контрастното вещество от страна на стенозата. Тази по-красива пиелограма (по-фина, но по-плътна) от засегнатата страна се появява по-късно, (започва след 8-ата минута и завършва с 20-ата минута на урографията) и представлява важен знак за диагностика и прогноза.
Тест на Amplatz: Индукцията на осмотична диуреза с 40 mg фуроземид (урея или манитол са били използвани в миналото) осигурява малко по-добри резултати. Лесна работа, сравнително скромна цена го препоръчва за първи тест за подбор при диагностициране на артериална стеноза. Чувствителността и специфичността на този метод са средни.
Ултразвукът на бъбречен доплер в дуплекс система (цвят + импулсен доплер), се доказа през последните години полезен инструмент за диагностика на стеноза на бъбречна артерия. Той е неинвазивен, относително евтин, позволява проследяване на пациентите, включително стентичен, но основната роля е скринингът.
Качествените параметри, използвани за откриване на стеноза на бъбречната артерия, са:
Ускореното нарастване на скоростта в бъбречната артерия, на мястото на стенозата, определя ресничния аспект на доплеровата крива, като присъства псевдонимното явление, с инверсията на цветовете. Вътресъдовата турбуленция причинява, след потока от стенозата, забележимото удебеляване на спектралната линия и запълването на прозореца под доплеровата крива. Мозаичният вид на постстенотичния поток е видим при изследване на цветен доплер. При тежки стенози доплеровият път е сплескан и се проявява надолу по веригата на мястото на стенозата. Ако се даде инхибитор на конверсионния ензим (напр. Каптоприл), изравняването на доплеровата крива става още по-очевидно.
Количествените параметри, използвани за положителната диагноза на значителна бъбречна артериална стеноза (по-голямо от 60% намаление в диаметър), могат да бъдат измерени само чрез спектрално представяне на доплер-сигнала, измерено при появата на бъбречни артерии, в хилума и в междуребрените артерии. . Тези параметри са: увеличаването на максималната систолна скорост (VmaxS) до стойности, по-високи от 1,8-2 m/sec, е характерно за значителна хемодинамична стеноза. Трябва да се спомене, че ъгълът на инсонанса ще бъде по-малък от 60 градуса. Поради това се предпочита съотношението на систолните скорости RVS = VmaxS бъбречна артерия/VmaxS коремна аорта. Стойностите на RVS по-големи от 3,5 показват стеноза, по-тежка от 60%. IR (индекс на съпротивление) със стойности под 0,6. IP (пулсиращ индекс) под 0,85.
Предимствата на изследването на вътребъбречния поток се състоят в много кратката продължителност на изследването - само 20-30 минути за двата бъбрека, ниската честота на технически откази (5-6%). Възможността за повторяемост, относително ниската цена, предоставената богата информация показват този метод (както е споменато по-горе) като скринингов метод за диагностика на стеноза на бъбречната артерия. Също така, дуплексният ултразвук може да бъде полезен при прогнозиране на контрола на кръвното налягане, както и при наблюдение на пациенти, които са имали стент на бъбречна ангиопластика.
Недостатъците на този подход при стеноза на бъбречната артерия не са пренебрежими. Изследването е трудно за извършване при пациенти, които не могат последователно да постигнат 20 до 30 секунди дълбока, вдъхновена от затлъстяване апнея с калцифицирана стеноза. Също така е доста трудно да се оценят стенозите на съдовете на бъбречните принадлежности.Специфичността и чувствителността са около 95%, като все още се изисква високопроизводително устройство и опитен изследовател.
Изотопна нефросцинтиграфия
Методът се състои в проследяване с помощта на детекторно устройство - най-честата сцинтилационна камера, прогресията на инжектирания радиопроследяващ, натрупването му на бъбречно ниво и екскрецията му.
Компютърна томография
Настоящото представлява спирална компютърна томография (при която секциите са съседни) с много повишена чувствителност и специфичност при диагностицирането на стеноза на бъбречната артерия, като резултатите ще бъдат сравнени с ангиографията с дигитално изваждане i.v. и интраартериални. Това е много добър метод за визуализиране както на остиума, така и на основните съдове. По-скромните резултати са свързани с малкия размер на сегментните артерии, както и с лошата диференциация на контраста с бъбречния паренхим, въпреки че контрастното вещество частично отменя този недостатък. Допълнителните артерии са по-трудни за изследване. Най-добри резултати дават секции от около 2 mm, както и скорост от 2 mm/sec на CT таблицата. Техниките за последваща обработка на изображения с помощта на компютър (спрямо интензивността на прожекцията) подобряват изображението и намаляват артефактите.
Спиралната КТ визуализира добре вътресъдовите стентове и идентифицира калцификатите на съдовете и тяхното местоположение на стената, както и тяхното удължаване в аортата. Резултатите от ангиопластиката могат да се наблюдават с течение на времето. Ограниченията на метода са свързани с калцификациите на съдовете, с доста високата цена на самото изследване, с излагането на йонизиращо лъчение за определен период от време, както и с нефротоксичността на контрастното вещество, което поражда редица проблеми. Предварителната хидратация и приложението на теофилин и/или ацетилцистеин за нефропротекция може да предотврати нефротоксични инциденти на прилагания йодиран контрастен агент.
Чувствителността и специфичността са около 85-95%, особено в случай на значителна хемодинамична стеноза на бъбречната артерия, с намаляване на диаметъра над 50-60%.
Ангиографски магнитен резонанс
При ядрено-магнитен резонанс пациентът е подложен на интензивно и еднородно магнитно поле, което причинява намагнитването на различни тъкани, както и действието на радиочестотна вълна, което позволява да се получи резонансният феномен. В зависимост от плътността на водородните ядра, времето, което описва вариацията на намагнитването, както и циркулационния поток, се появява MRI изображението, като изображенията се получават във всички равнини. Техниката се подобрява при използване на парамагнитни контрастни вещества: Gadolinium.
Изследването на резултатите от магнитния резонанс при изследване на бъбречни артерии с конвенционално ангиографско потвърждение показва чувствителност и специфичност, приближаваща се до 86 - 98%. Техниката на триизмерната контрастна ЯМР ангиография с гадолиний при апнея започва да се превръща в един от предпочитаните методи за диагностика на реноваскуларна хипертония, като се счита за един от най-безопасните и надеждни методи за подчертаване на стеноза на бъбречната артерия. За съжаление гадолинийът има нефротоксичен потенциал, но количеството, използвано при ЯМР, е много малко и не води до увреждане на бъбреците. Опитен е алгоритъм за количествено определяне на постстенотичната загуба на сигнала в MRI ангиография с контрастен агент. Както дължината, така и степента на загуба на сигнала са взети под внимание, за да се изчисли възможно най-точно степента на стеноза. Съобщените резултати са статистически значими с параметрите, получени чрез бъбречна артериография с цифрово изваждане. Техниката е по-добра при определяне на стенозите в допълнителните бъбречни артерии.
Опитват се нови техники за последваща обработка на данните, предоставени от ЯМР ангиография: триизмерна 3D интерпретация на обема и подобрено мултипланарно изследване. Резултатите са обнадеждаващи, но отнемат много време. Също така беше посочено, че резултатите се подобряват, ако се използва проекцията с максимална интензивност.
Като недостатъци бихме посочили представянето само в специализирани центрове, като оборудването е скъпо.
Бъбречна артериография
Това е единственият начин безопасно да се подчертае лезия на бъбречната артерия и да се уточни, че символите. Практикувана транскутанно, бедрена кост, в техниката на Селдингер, с възможност за селективна визуализация на кръвообращението в десния и левия бъбрек, с наклонени или профилни клишета, артериографията е незаменима в случаите, при които ще се подложи на операция.
Той остава златният стандарт за откриване на стеноза на бъбречната артерия. Точността на метода е близо до 100%, подчертавайки артериалната лезия и диференцира атеросклеротичната лезия от тази на дисплазия на бъбречната артерия, но има недостатъка на увеличените разходи и заболеваемост.
Понастоящем обикновено се предпочита директна селективна артериография с цифрово изваждане, като качеството на ангиографското изображение значително се подобрява.
За да се избегнат дългосрочни изследвания и с голямо количество контрастно вещество по време на глобална артериография, което може да е причина за олигурия или остра бъбречна недостатъчност, в някои случаи ще бъде предпочитано да се извърши директна селективна артериография с цифрово изваждане.
Единодушно се приема, че ангиографията се извършва с първо намерение, само ако пациентът е подложен на ангиографско изследване на други територии, при пациенти с коронарна, аортна или периферна атеросклеротична болест.
Предоставя морфологична информация (тип лезия, локализация, уни или двустранна, уни или мултифокална) и функционална (диаметър на стеноза, забавяне на потока на контрастното вещество от засегнатата страна, забавяне на появата на ранна нефрограма (над 3 секунди); е по-упорит и по-блед от страна на стенозата).
Използването на въглеродна диоксидна ангиография (не нефротоксична) при пациенти с бъбречно увреждане дава обнадеждаващи резултати, но не се е превърнало в рутинен метод.
Стенозата на бъбречната артерия е водещата причина за реноваскуларна хипертония (втората най-честа причина за вторична хипертония). Диагнозата му възможно най-скоро включва преминаване през тези диагностични етапи, като по този начин се предотвратява появата на бъбречна недостатъчност и може да се подобри или дори да се излекува чрез хирургично и/или медикаментозно лечение, хипертония.
Библиография
Акоста Гомес MJ, Muros de Fuentes MA et al - Диагностика на реноваскуларна хипертония при преди и след каптоприл бъбречна сцинтиграфия с 99mTc DTPA, Rev Med Nucl, 2001, 20 (7): 537-543
Bloch MJ, Pickering TG - Диагностични стратегии при реноваскуларна хипертония, в: Zanchetti A, Hansson L, Rodicio JL (eds): Hypertension, London, McGraw Hill International, 2001: 87-97
Carmichael P et al - Атеросклеротична стеноза на бъбречната артерия: от диагноза до лечение, Следдипломно обучение Med J, 1999,75 (87): 527-536
Cikrit DF et al - Сравнение на спирално КТ и артериография за оценка на бъбречни и висцерални артерии, Ann vasc Surg, 1996,10: 109-116
Conkbayir I, Yucesoy C и др. - Доплер сонография при стеноза на бъбречна артерия. Оценка на интраренални и екстраренални параметри на образно изследване, Clin Imaging 2003, 27: 256-260
Delcour C, Bailly JM, van Wilder F et al - Спирална компютърна томография на бъбречните артерии, Rev Med Brussels, 1999,20 (4): 345-347
Dudea SM, Badea RI - Съдова ултрасонография, Medical Ed, Букурещ, 2004, 513-517
Fain SB, King BF, Breen JF, Kruger DG et al - MR-ангиография на бъбречните артерии с повишена пространствена разделителна способност с контраст: проспективно сравнение с дигитална субтракционна ангиография, Radiology, 2001, 218 (2): 481-490
Grabowska Derlatka L et al - Ефикасност на спиралната компютърна томография при оценка на бъбречните артерии при пациенти с реноваскуларна хипертония, Polskie Arch Med, 2000, 104 (3): 547-553
Krijnen P et al - Правило за клинична прогноза за стеноза на бъбречната артерия, Ann Intern Med, 1998, 129: 705-711
Lohman FW et al - Значение на интравенозната пиелография при функционалната диагностика на хипертония със стеноза на бъбречната артерия, Verh Dtsch Ges Inn Med, 1974, 80: 301-303
Mittal TK, Evans C, Perkins T et al - Бъбречна артериография с използване на подобрена с гадолиний 3D MR ангиография - клиничен опит с техниката, нейните ограничения и клопки, Br J Radiolo-gy, 2001,74 (882): 495-502
Nally JV, Barton DP - Съвременен подход към диагностиката и оценката на реноваскуларната хипертония, Urol Clin North Amer 2001, 28 (4): 781-791
Napoli V, Pinto S, Bargellini et al - Дуплексно ултразвуково изследване на бъбречните артерии преди и след стентиране на бъбречна артерия, Eur Radiol, 2002, 12: 796-803
Needleman L - Бъбречна артериална стеноза. Водещият край в диагностичната ехография, Университет Томас Джеферсън, Филаделфия, 1999: 259-268 Онуско Е - Диагностициране на вторична хипертония, Am Fam Physician 2003,67: 67-74
Painfosse MCH, Grataloup C, Beylune-Manardi C et al - Ехо-доплер изследване на бъбреците. In Plainfosse MCH (eds): Цветен ехо-доплер във висцерална и периферна практика, Ed. Masson, Париж, 1995, 169-182
Radermarcher J, Chavan A, Bleck J, et al - Използване на доплер ултрасонография за прогнозиране на резултата от терапията за стеноза на реналартериите, N Engl J Med, 2001, 344 (6): 410-417
Richardson D, Foster J, Davison AM et al - Предложение за форма на вълна Parvus tardus бъбречна артерия стеноза - помнете по-проксималната стеноза, Nephr Dial Transpl, 2000,15 (4): 539-543
Tan KT, van Beek EJ, Brown PW et all - Магнитно-резонансна ангиография за диагностика на стеноза на бъбречна артерия: мета-анализ, Clin Radiol 2002,57 (7): 617-624
Urban BA, Ratner LE et al - Триизмерна томография на КТ ангиография на бъбреците и вените, Radiographics, 2001, 21 (2): 373-386