Фамилна хиломикронемия - рядка причина за дислипидемия при кърмачета
Фамилна хиломикронемия - рядка причина за дислипидемия при новородено
Първо публикувано: 28 декември 2018 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Pedi.52.4.2018.2158
Резюме
Семейният синдром на хиломикронемия представлява рядко заболяване, засягащо метаболизма на липопротеините, чрез намалени нива на липопротеинова липаза (LPL) или аполипопротеин С-II, също характеризиращо се с повишени нива на циркулиращите триглицериди. Клиничните характеристики на заболяването са представени от липемичния вид на серума на пациента (вторичен спрямо високите нива на циркулиращи хиломикрони и липопротеини с много ниска плътност), спленомегалия, коремна болка - остър панкреатит, липемия ретиналис и ксантоми. Авторите представят случая с 38-дневно мъжко бебе без анамнеза за други заболявания, което е диагностицирано с фамилна хиломикронемия, след като медицинският персонал е наблюдавал - по време на вземане на кръв по друга причина - липемичния (млечен) вид на серум. Анализът на липидния профил разкрива значително повишаване на триглицеридите (над 99-ия персентил), подкрепящо диагностицирането на дефект в синтеза/метаболизма на липопротеините. Циркулиращата липопротеинова електрофореза след 12 часа гладуване демонстрира високи нива на хиломикрони. Използването на специфична диета - средноверижна триглицеридна млечна формула, доведе до бързо подобряване на серумния липиден профил по време на проследяванията.
Обобщение
Хиломикронемията - известна преди като хиперлипопротеинемия тип I - е тежка патология, характеризираща се с натрупване на хиломикрони в плазмата на пациента - на гладно (1). Това рядко състояние на метаболизма на липопротеините се причинява от дефицит на липопротеин-липаза (LPL) или този на аполипопротеин С-II, като последицата е драстично увеличение на стойността на серумните триглицериди.
От клинична гледна точка пациентите могат да имат кожни ксантоми, хепатоспленомегалия, остър панкреатит, а по отношение на появата на серум по време на прибиране на реколтата - той е интензивно липемичен, поради наличието на големи количества хиломикрони и триглицериди (2). Когато стойността на триглицеридите надвишава 4000 mg/dl, артериолите и венулите в ретината стават розови - феномен, известен като репелна липемия. Това оцветяване е обратимо и няма да повлияе на дългосрочното зрение на пациентите (3). Трябва да се отбележи, че най-тежката клинична проява при хиломикронемия е остър панкреатит, който е свързан със смъртност от 5-6%, най-често след панкреатична некроза (4) .
Най-важната стъпка в управлението на тези пациенти е представена от хигиенно-диетичния режим. Ще бъде взето предвид ограничаването на приема на липиди до приблизително 15% от дневните енергийни нужди и кърмачетата ще получават мляко, обогатено със триглицериди със средна верига (MCT). Тези триглицериди не са включени в хиломикроните, като се абсорбират директно в порталната циркулация (5). Въпреки това, в случай на много тежка хипертриглицеридемия, хигиенно-диетичното лечение може да бъде недостатъчно за предотвратяване на панкреатит, такива ситуации, изискващи започване на нефармакологично лечение, като плазмен обмен (6) .
Н.С. е пациент от мъжки пол, който на 38 години е хоспитализиран в Детска спешна болница „М.С. Курия “за следните симптоми: треска (максимум 39 ° C) и спастична кашлица - започнала преди около 24 часа. От личните физиологични предшественици отбелязваме факта, че той е първото дете на двойката, извлечено чрез цезарово сечение в гестационна възраст от 39 седмици, с тегло при раждане 3040 грама, оценка по Апгар 10, хранено изключително с кърма. Личните патологични антецеденти са незначителни, а сред хередоколадните антецеденти споменаваме факта, че бащата е бил диагностициран с дислипидемия от семейния лекар, без да е следвал лечение до този момент.
От клинична гледна точка по време на хоспитализация пациентът тежи 4100 грама, средното общо състояние е трескаво (38,4 ° C), кожата е бледа, без обриви, без оток. При изследване на дихателната система се наблюдава значителна назална обструкция, спастична кашлица в припадъци, насищането в атмосферния въздух е O2 = 96%, без да се проявява дихателен функционален синдром. Той беше кардиохемодинамично и храносмилателно балансиран, без хепатоспленомегалия, присъстваше диуреза, преден фонтанел нормотензивен. От неврологична гледна точка бебето е развито според възрастта.
След събиране на серума, за да се извърши биологичния баланс на пациента, се наблюдава, че той има интензивен млечно/липемичен вид (фигури 1, 2 и 3). Последващият липиден профил, след 12 часа гладуване, показва впечатляващо увеличение на общите липидни стойности (5595 mg/dl), тежка хипертриглицеридемия (1761 mg/dl) и умерена хиперхолестеролемия (общ холестерол 420 mg/dl, LDLc = 1314 mg/dl, VLDLc = 352 mg/dl). По този начин беше повдигнато подозрението за съществуването на метаболитно разстройство, съответно дефицит на синтеза и метаболизма на липопротеините. След диагностичния подход е извършена серумна липопротеинова електрофореза и е наблюдавано наличието на повишен процент на хиломикрони - 12,7% (нормални стойности
Що се отнася до терапевтичния подход на пациента, той се състоеше в промяна на диетата, съответно спиране на кърменето и заместването му с млечна формула, обогатена с MCT. Около два месеца след въвеждането на диетата липидният профил на пациента се подобри значително - общата липидна стойност намаля до 798 mg/dl, триглицеридите до 346 mg/dl и LDLc до 95 mg/dl.
В това проучване представихме случая на бебе, чийто серум беше интензивно липемичен и което по-късно беше диагностицирано с метаболитно разстройство, съответно фамилна хиломикронемия. Характерното за това състояние на липидния метаболизъм е съществуването на изключително високата стойност на серумните триглицериди (обикновено над 99-ия процентил).
По отношение на хипертриглицеридемиите те могат да бъдат вторични спрямо системните заболявания - декомпенсиран диабет, хипотиреоидизъм, нефротичен синдром - или вторични за затлъстяването, злоупотребата с алкохол или прилагането на различни лекарства (7). След като тези етиологии бъдат изключени, лекуващият лекар трябва да подозира съществуването на генетична патология, като фамилна хиломикронемия.
Фамилната хиломикронемия е автозомно-рецесивно състояние, най-често причинено от дефицит на липопротеин-липаза. Той се синтезира в миоцитите и адипоцитите и играе важна роля в множество етапи на липидния метаболизъм, включително хидролизата на хиломикрони и липопротеини с много ниска плътност. Множество генетични мутации са свързани с тази патология - APOA5 мутация (липопротеин липаза кофактор), мутация LMF1 (фактор на зреене на липаза 1) или мутация GPIHBP1 (транспортира липопротеин липаза до капилярния лумен) (8). установяване на определена генетична диагноза. В случая с нашия пациент тези тестове не могат да бъдат извършени по логистични причини, като електрофорезата на серумните липопротеини е тази, която в крайна сметка подкрепя диагнозата.
Като цяло клиничното начало на хиломикронемия е в детска възраст, но в около 25% от случаите това се случва по време на ранна детска възраст (9). И най-драматичната клинична картина е тази на острия панкреатит, като това състояние е отговорно за около 7% от целия панкреатит, срещан в детската популация. Заболяването се появява рядко, ако нивото на серумните триглицериди не надвишава 1760 mg/dl, но това е спешно медицинско-хирургично лечение и лечението на дислипидемия е от изключително значение за предотвратяването на това потенциално фатално усложнение (10-12). .
Ограничаването на липидите, с прилагането на формули, съдържащи средноверижни триглицериди, е първата линия на лечение. И въпреки че комбинацията от диета с понижаващи липидите средства (фибри) с Омега-3 и/или орлистат може да намали нивата на серумните триглицериди, резултатите остават противоречиви (13). Въпреки това, Becker et al. заключи, че приложението на фибрати е безопасна и ефективна алтернатива за лечение на хиперхолестеролемия при педиатричната популация (14) .
Друг терапевтичен подход е плазмаферезата, която е един от начините за лечение на хипертриглицеридемия, споменат в ръководството от 2010 г. на Американското общество по афереза (15). Stefanuti et al. съобщава за случая на 3-месечно бебе с диагноза хиломикронемия, което е претърпяло плазмафереза, за да се избегне остър панкреатит. Получените резултати са впечатляващи, стойността на серумните триглицериди намалява от 167 mmol/L до 11.68 mmol/L за около 72 часа след плазмаферезата (16). Въпреки това, малки клинични проучвания, сравняващи консервативното лечение с плазмаферезата, стигат до извода, че последният не е показал значителни ползи (17) .
Наскоро се появи нов начин за лечение на ломитапид. Тази молекула е одобрена в Северна Америка и Европа за лечение на хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия, като демонстрира своята ефективност чрез намаляване на стойността на серумните триглицериди с до 30-40% (18) .
Фамилната хиломикронемия обикновено е състояние, срещано в детството и юношеството. Има обаче ситуации, в които се открива по време на ранна детска възраст - най-често случайно - в резултат на събиране на серум за друга патология. Ранната диагностика и ранната терапевтична интервенция, съответно модифициране на диетата и приложение на липидопонижаващи агенти, могат да подобрят прогнозата на пациентите, значително намалявайки риска от развитие на най-страшното усложнение на тази патология - остър панкреатит.
Конфликт на интереси: Авторите не декларират конфликт на интереси.