Фамилна аденоматозна полипоза - APC мутации - Synevo
Главна информация
Семейната аденоматозна полипоза (FAP), макар и рядко състояние, е най-честият синдром на аденоматозната полипоза. Той има автозомно доминиращо предаване и се характеризира с ранната поява на стотици или дори хиляди аденоматозни полипи, разпространени в дебелото черво и ректума. При липса на лечение с PAF, той неизменно прогресира до рак на дебелото черво до 35-40-годишна възраст. Освен това има повишен риск от други злокачествени заболявания.
Честотата на PAF е постоянна в световен мащаб и варира от 1: 6000 до 1: 12000 раждания, като двата пола са еднакво ангажирани.
Генетичният дефект в PAF е представен от мутация на зародишната линия в APC гена (adenomatosis polyposis coli), туморен супресорен ген, разположен на дългото рамо на хромозома 5, лента q21. Състои се от 15 екзона и кодира протеин с високо молекулно тегло (309 kDa). APC протеинът има няколко домена, които медиират олигомеризацията, но също и взаимодействието с различни вътреклетъчни протеини, които играят важна роля в клетъчната адхезия, сигналната трансдукция и транскрипционното активиране. Изследвания, проведени както in vitro, така и върху животински модели (с използване на мишки), показват, че APC участва и в подреждането на хромозомите в метафаза, миграцията на клетките и насърчаването на апоптозата в клетките на дебелото черво 1; 2; 4 .
APC е класически тумор-супресорен протеин, който играе централна роля в сигналния път на Wnt, отчасти чрез регулиране на разграждането на β-катенин. Сигналите, предавани по пътя на Wnt, оказват влияние върху стабилността на протеинов комплекс, който съдържа β-катенин, кондуктин и GSK3 (гликоген синтетаза киназа). При липса на Wnt или в присъствието на APC протеин от див тип, β-катенинът се разгражда в протеазомата чрез процес, медииран от убиквитин. При наличие на Wnt или липса на APC (както при повечето форми на рак на дебелото черво), експресират се гени на β-катенин, включително c-MYC. Експресията на MYC ген увеличава експресията на полиамин-орнитин-декарбоксилаза (ODC), която е протоонкоген. По този начин генният продукт APC индиректно регулира транскрипцията на редица критични гени, участващи в клетъчната пролиферация чрез взаимодействие с транскрипционния фактор на β-катенин.
Днес повече от 300 различни видове мутации са признати като причина за фамилна аденоматозна полипоза. Те са представени с малки заличения - 46%; малки вложки - 10% и глупости мутации - 28%. Съобщени са и големи генни промени (13%), като последните данни сочат, че те могат да бъдат отговорни за до 20% от случаите на PAF 1. .
Най-честата мутация, която се среща при приблизително 10% от пациентите с PAF, е делеция в кодон 1309, а следващата по честота (която се среща при 5% от пациентите) също е делеция в кодон 1061. Повече от 60% от APC мутациите се намират в централния регион, наречен MCR ("регион на мутационния клъстер"), разположен между кодони 1284 и 1580; този регион е отговорен за разграждането на β-катенин.
Анализът на генните мутации на APC показва, че повечето генетични аномалии водят до синтеза на пресечен или дисфункционален протеин. Загубата на APC функция инхибира апоптозата и позволява β-катенинът да се натрупва вътреклетъчно, което стимулира растежа на клетките с последващото развитие на аденомите.
Съществуват корелации между определени мутации и клинични прояви на заболяването, но въпреки това корелацията не е точна и могат да възникнат разлики.
Генетичните аномалии, които причиняват класическата форма на заболяването, се откриват между 5 екзон и 5 'част от екзон 15, докато тези, свързани с атенюираната форма, са склонни да се групират в крайната 5' област на гена и 3 'част от екзон 15 (проксимално от кодон 1517 или дистално до 1900). Мутациите в областта на кодоните 1250 - 1464 са свързани с тежка полипоза. Пациентите с мутации между кодони 1445 - 1578 могат да развият тежки дезмоидни тумори 1; 2; 4 .
Различните мутации в APC гена определят широк спектър от синдроми, известни като APC-асоциирана полипоза, които включват:
4. FAP - атенюирана форма (AFAP) 2 .
1. При PAF - класическата форма диагнозата се установява за наличие на над 100 колоректални аденоматозни полипи или по-малко от 100 аденоматозни полипи и роднина с PAF. Досега са описани случаи, при които са открити няколко хиляди полипи, но като цяло средната стойност е била 500 по време на диагностицирането. Средните възрасти за развитие на полипи, чревни клинични прояви и колоректален карцином са 16, 29 и съответно 36 години 2. Вродената хипертрофия на пигментния епител на ретината е силно специфична за PAF; в ретината присъстват дискретни плоски пигментирани лезии, често двустранни, без клинични последици. Те обикновено предшестват появата на полипоза и корелират с наличието на мутации между екзони 9 и 15 на APC 4 гена. .
2. Синдром на Гарднър (SG) е свързването на аденоматозна полипоза на дебелото черво с остеоми (разположени главно в черепа и долната челюст), зъбни аномалии (липса на никнене на зъби, вродено отсъствие на един или повече зъби, свръхбройни зъби, кисти и одонтоми) и тумори меки тъкани (епидермоидни кисти, миома, дезмоидни тумори). Тези доброкачествени екстраинтестинални тумори се срещат при приблизително 20% от хората и семействата с ПАФ.
3. Синдромът на Turcot (ST) е рядка комбинация от многоцентрова аденоматозна полипоза на дебелото черво и тумори на ЦНС (обикновено медулобластоми). Пациентите развиват колоректален карцином при млади възрастни, или в резултат на злокачествена трансформация на предракови лезии, или ново развитие в интеркалирания непокътнат епител.
4. AFAP е форма на заболяване, характеризираща се с наличието на малък брой полипи, средно 30, разположени във възходящото дебело черво. Средната възраст на появата на полипи е 36 години, а за колоректалния карцином е 50-55 години (10-15 години по-късно от пациентите с класически PAF, но по-рано от спорадичните форми на колоректалния карцином). Често се свързват стомашни полипи (с минимален злокачествен потенциал), както и аденоматозни полипи на тънките черва (с кумулативен риск от злокачествено заболяване 4-12% 2) .
Дезмоидните тумори се срещат при приблизително 10% от пациентите с PAF, по-често се наблюдават при жени и се предизвикват от операция или бременност. Това са основната причина за заболеваемост, поради компресионния ефект, който оказва както върху кръвоносните съдове, така и върху различните коремни органи. Всяко клинично подозрение трябва да бъде потвърдено чрез образни изследвания. Лечението на десмоидни тумори трябва да бъде резултат от мултидисциплинарен екип, включващ хирурзи, онколози и гастроентеролози.
Други извънчеревни тумори са редки и са представени от аденокарцином на панкреаса (2%), рак на щитовидната жлеза (2%), аденокарцином на стомаха (0,5%) и хепатобластома при деца под 5 години (1,6%).
Диагнозата PAF се основава на клинични данни и фамилна анамнеза, но трябва да бъде потвърдена чрез генетично изследване.
Пациентът може да бъде напълно асимптоматичен и следователно получаването на подробна история на семейните новообразувания е от съществено значение за правилната диагноза. Ректално кървене или коремни прояви могат да бъдат, в зависимост от стадия на заболяването, предупредителен знак. Идентифицирането на екстраколонични прояви (дезмоидни тумори или остеоми на долната челюст) може да накара лекаря да препоръча сигмоидоскопия или колоноскопия, в зависимост от възрастта на пациента или формата на предполагаемото заболяване.
По време на детството чрез ендоскопия могат да бъдат идентифицирани само малки аденоми, ограничени главно до ректосигмоидния регион. С напредването на възрастта на пациентите могат да се открият стотици колоректални или екстраколонични аденоми.
Диагнозата на атенюирана форма на PAF е много по-сложна, отколкото в случая на класическата форма, поради широката фенотипна вариация. Колоноскопията, вместо сигмоидоскопия, се препоръчва за скрининг на лица, изложени на риск от заболяването, тъй като полипите са склонни да се групират във възходящото дебело черво. Диагнозата на AFAP се основава на комбинация от клинични прояви и генетичен анализ 1 .
Генетичното тестване се използва главно за скрининг на асимптоматични индивиди с риск от развитие на ранна PAF, но също така и за потвърждаване на диагнозата при пациенти с неясни клинични прояви. След като мутацията бъде идентифицирана, тестването може да бъде разширено и до роднините на пациента.
В нашата лаборатория се предлагат тестове за мутации в APC гена за тестване на асимптоматични възрастни в риск.
Не е установена мутация при приблизително 25-30% от пациентите с очевидни клинични прояви на PAF.
Тъй като PAF е автозомно доминиращо наследствено заболяване, всяко дете на засегнато лице има 50% риск да наследи APC мутацията. При повечето хора с APC мутация, предразполагаща към PAF, тя се наследява от един от родителите.
Рискът от братята и сестрите на засегнатото лице зависи от генетичния статус на родителите. Ако родителят е засегнат или има APC мутация, рискът от предаване на децата е 50%.
Около 20-30% от пациентите имат de novo мутации.
Пренаталната диагностика при бременни жени с висок риск е възможна чрез анализ на ДНК, извлечена от фетални клетки, получени чрез амниоцентеза, обикновено извършена на около 15-18 гестационна седмица, или биопсия на хорионни ворси на около 10-12 гестационна седмица. Мутациите, причиняващи заболявания, трябва да бъдат идентифицирани преди пренаталното тестване при засегнат член на семейството.
Целта на генетичната диагноза при асимптоматични индивиди е да се идентифицират носители и да се предотврати преждевременната смъртност от рак или други усложнения на PAF. Хората с PAF имат 100% риск от развитие на колоректален рак, който е намален до почти нула, когато пациентите са поставени в подходяща програма за скрининг и лечение 1; 3. Профилактичното хирургично лечение, прилагано в много центрове, е проктоколектомия с илео-анална анастомоза, която позволява поддържането на ректалната функция 4 .
Събран образец - кръвта ще дойде 3 .
Контейнер за прибиране на реколтата - вакуутан, съдържащ EDTA като антикоагулант 3 .
Количество реколта - 5 ml кръв 3 .
Причини за отхвърляне да опиташ - използване на хепарин като антикоагулант; коагулирани или хемолизирани проби 3 .
Тествайте стабилността - 7 дни при 2-8ºC 3 .
Метод - секвениране на всички екзони на APC гена + анализ на MLPA делеции/дублирания 3 .
Докладване и интерпретиране на резултатите
Мутациите, открити в APC гена и съответния генотип, ще бъдат съобщени 3 .
1. Елизабет Половината, Дани Берцович, Пол Розен. Фамилна аденоматозна полипоза. В Orphanet Journal за редки болести, 4:22, 2009.
2. ES Boia, R Mejdi. Фамилна аденоматозна полипоза (FAP): Какво трябва да се знае и какво трябва да се направи - доклад за случая. В Jurnalul Pediatrului –XI: 43-44, 2008.
3. Лаборатория Синево. Специфични препратки към използваната работна технология през 2010 г. Тип на справка: Каталог.