Езофагус - хирургична патология на хранопровода
Документи
22.8.2019 г. Езофагус - Хирургична патология на хранопровода
Хирургична патология на хранопровода
4. БОЛЕСТ ОТ ЕТАФИЧНО ПОТОК
22.8.2019 г. Езофагус - Хирургична патология на хранопровода
9.1. ХИРУРГИЧНА АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НА ЕЗОФАГА
Хранопроводът е мускулно-мембранозен канал с надлъжна посока, предназначен за предаване на храна от фаринкса (което продължавам) до стомаха.
Състои се от набраздени и гладки мускулни влакна и има дължина 20-25 см при възрастни. Когато измерването се извършва ендоскопски, разстоянието от зъбната дъга до сърцето е 40 cm. Топографски хранопроводът има три сегмента:
а. цервикален, който съответства на субхиоидния регион; б. гръден, който минава по цялата си дължина, c. коремна, разположена в горната част на перитонеалната кухина.
По своята траектория хранопроводът има три по-тесни области [9]: - фаринкса - хранопровода или хранопровода, разположен на около 16 см от
зъбна дъга; - бронхо-аортен проток, на 23 cm. на зъбна дъга; -езо става - стомашна, на 40 cm.
Шийният хранопровод започва на нивото на фарингеалната равнина, образувана от констрикторно-долния ръб; влакната на крико-фарингеалния ръб, обикновено считани за dreptsfincter esophagiansuperior (S.E.S.), са ориентирани напречно през стената на хранопровода и щитовидният хрущял се вкарва [4,18] на нивото на шийните прешлени 6-7. S.E.S. той е висок 1-5 cm в най-хоризонталните влакна на долния фарингеален констриктор, наречен Jackson mesh [12,14]. По време на преглъщане S.E.S. отпуска и позволява преминаването на хранителното дърво, докато езофагеалната вълна се разпространява по хранопровода, улеснявайки прогресирането на храната.
На това ниво има между крико-фарингеалния ръб и долния констриктор на слабото фарингеализиране, определено от намаляването на мускулите на хранопровода; те имат триъгълна форма и са известни като областта на Лаймер-Хакерман, където е възможно да се образуват дивертикули на маточната шийка [17,29]. В субхиоидната област на хранопровода той е разположен медиално и отзад на трахеята и поддържа тази посока към гръдния кош, когато е отклонен наляво, за да влезе в задния медиастинум. С всички средства за фиксиране и опора, хранопроводът е изключително разтегателен и подвижен орган, както вертикално, така и странично.
22.8.2019 г. Езофагус - Хирургична патология на хранопровода
Гръдният хранопровод има дължина 16-18 см, почти праволинейна низходяща траектория описва някои криви в различни посоки:
- отпред, след създаването на органа, той се поставя върху гръбначния стълб и се спуска успоредно на него; - напречно, при което каналът се отклонява наляво вдясно на 4-ти прешлен
дорзална, позиция, модифицирана от аортния клуб, който се движи надясно.След кратко пътуване се поставя отново вляво, ситуация, която се поддържа на нивото на стомаха.
Тези промени в позицията са важни при хирургичния подход на хранопровода чрез медиастинотомия или вдясно по отношение на положението на органа. Освен тази евентуалност, промените в посоката нямат практическа стойност. и не влияе върху ендоскопията или катетеризацията, тъй като хранопроводът е подвижен поради лаксативна клетъчна тъкан, която го заобикаля и му позволява да се движи в различни посоки [8,7,20]. Изследван in vivo, хранопроводът е леко тъп канал, поради разстоянието от стените и през гръдната кухина, вариращо в зависимост от времето на дишане. На нивото на диафрагмата стената е прикрепена поради мускулния тонус [3,4,7] (фиг. 9.1).
Гръдният хранопровод има две физиологични стеснения: бронхо-аортният проток (най-важният, определен от прищипването на хранопровода между аортата и левия бронх, напречният диаметър е около 17 mm) и диафрагмалната ретракция. На нивото на бронхо-аортния проток чуждите тела обикновено спират случайно в хранопровода; това е и мястото, където ракът на хранопровода и лезиите на белези са най-чести [16,17,18]. (Тест-Яков):
-над-аортния сегмент (над бифуркацията на трахеята), който се простира от гръбната пружина до нивото на 4-5 гръдни прешлени. в тази част хранопроводът е разположен на гръбначния стълб, заобиколен от хлабава клетъчна тъкан, продължение на пространството
Хенке има връзки с голямата азигосна вена, с рецидивиращия (който се превръща в спътник на фага), произхода на примитивната каротида отдясно и отляво с подключичната артерия и отдолу с аортната пръчка (фиг. 4.2, 9.1); 5 до 11 гръбен прешлен и важни доклади с: низходяща аорта, малки венозни азигоси, гръден канал и междуребрени съдове. Всички тези съдови образувания са препятствия в хирургичния подход и трябва да бъдат известни на хирурга; проникването в гръдния кош от лявата страна на хранопровода, среща аортата и отдясно, голямата азигосна вена. бели дробове, трахеобронхиални ганглийни кулани. На това ниво се оформят двете интераортико-езофагеални торбички, отдясно и отляво. Също така хранопроводът има обширни връзки с блуждаещите нерви, които при спускане и промяна на положението си, така че на нивото на коремната част, десният вагус става заден, а левият преден. (фиг. 9.1)
Последните 4 см от гръдния отдел на хранопровода показват по-разширен сегмент, епифренна ампула, функционална къдрина в езо-кардио-туберцитния комплекс, разположен между две по-тесни зони, горна и долна (области на Хакер). Този аспект представлява повече радиологични находки, тъй като е по-малко видим in vivo [2,8,9]. Преминаването на езофагеалния гръден кош в коремната кухина става на нивото на диафрагмалния хиатус през т.нар.
22.8.2019 г. Езофагус - Хирургична патология на хранопровода
Канал Roux-Delmas, дълъг 1,5-2 cm и който има вид на прорез с вертикална посока, разположен в десния диафрагмен стълб [2,4,12]. На това ниво диафрагмата има задръстване, считано от някои автори за външен сфинктер на хранопровода [4,15,16]. Преходът от ниско вътрешно-гръдно налягане към високо в корема може да определи явленията на рефлукс, ако тези налягания не са в -стабилно равновесие, n
намесват се анатомични образувания с антирефлуксна роля. Езофагусът, на нивото на хиатуса, е фиксиран от система от мускулно-еластични влакна, които заедно с канала на канала образуват мембраната на Лаймер-Бертели, която разделя дукавитите с различно налягане и се държи като манон, който заобикаля долната част на хранопровода и затваря езофагеалния хиатус. Вмъкването на тази мембрана на нивото на мускулната равнина на хранопровода е много силно и в резултат тя разпределя напрежение, равно на стената на канала. Функционалните механизми, които осигуряват преминаването на храната в стомаха, са много сложни и все още противоречиви. Диафрагмалният стълб около хранопровода (фиг. 9.2) като връзка, играеща роля в контрола на гастроезофагеалния рефлукс, допринасяйки заедно с мембраната на Бертели и наклонени влакна, описани от Willis и Helvetius правилна функционалност на комплекса
езо-кардио-тубероза [2,7,11,16]. Коремният хранопровод е крайната част на канала. Разположен под диафрагмата, с дължина 3-5 см и има наклонена траектория отдясно наляво, завършваща нивото на големия стомашен туберцит през сърдечния отвор, който има косо разположение. На това ниво хранопроводът и форниксът образуват остър ъгъл, ъгълът на Хис, който по дълбочина съответства на гънка на лигавицата, наречена клапа на Губаров. Всички тези анатомични елементи заедно със S.E.I. противопоставят се на гастроезофагеалния рефлукс. Мускулатурата на хранопровода се състои от мускулни влакна, ориентирани в две посоки [6,7,16,20]:
-мускулна птица, образувана от надлъжни влакна, успоредна на дългата ос на хранопровода, - периферни мускулни влакна, разположени на 1/3 по-ниско от хранопровода.
Мускулатурата на хранопровода е различна по отношение на вида и местоположението на хранопровода. По този начин горната n1/3 е изградена от набраздени мускулни влакна, а долната n 1/3 е от гладкомускулни влакна. Между тези две категории влакна има преходна зона, по-очевидна при кръговите [16]. Последните 2,5 см се различават анатомично и функционално от останалата част на хранопровода, съставлявайки долния фагоцитен сфинктер (S.E.I.) [2,16,13]. В неговата структура има три важни елемента: мускулни влакна, нервни елементи и ендокринни клетки. Тонът на S.E.I. това е свойството на кръговите мускулни влакна, които на това ниво развиват по-високо напрежение от останалата част на хранопровода и са по-чувствителни към холинергични и адренергични агонити [9,12]. Многобройни изследвания, проведени в тази област на хранопровода, не са успели да подчертаят специализирани структури SEI функционален. Хистологично е установено, че мускулните влакна са по-развити от тези в стомаха. Обърнете внимание на специалната конфигурация на мускулните влакна, които на това ниво не са полукръгли или спирални, пресичащи се с наклонените мускулни влакна на стомаха [1,3,18].
22.8.2019 г. Езофагус - Хирургична патология на хранопровода