Еозинофилни стомашно-чревни заболявания Lucerne Kantonal Hospital

Еозинофилни ентеропатии и не-медиирани от IgE непоносимост към храни

В случай на коремна болка, лошо храносмилане, но също и не-стомашно-чревни симптоми, храните често се подозират като възможни причинители, без те да бъдат открити при диагностика на алергия. В случай на нежелани хранителни реакции се прави основно разграничение между два вида, а именно непоносимост към храна, за която обикновено няма специфичен лабораторен тест, и медиирана от IgE хранителна алергия със специфична лабораторна диагностика.

За разлика от IgE-медиираната хранителна алергия, симптомите на не-IgE-медиирани хранителни реакции обикновено се забавят и често се появяват до няколко часа или дори дни след поглъщането на храната. Следователно синдромите на свръхчувствителност към храната се диагностицират на чисто клинична основа, въз основа на медицинската история, симптомите и предполагаемата връзка с отделни храни.

В рамките на тези хранителни реакции еозинофилните ентеропатии са от особено значение в педиатрията.

Тази статия се занимава с класификацията, патофизиологията, диагностиката и лечението на еозинофилни ентеропатии, с акцент върху медиираните от IgE непоносимост към храни като различни форми на непоносимост към краве мляко и хранителни протеини в ранна детска възраст, еозинофилен езофагит и други еозинофилни ентеропатии Детство.

Алергичен/еозинофилен ентероколит в кърмаческа възраст

По принцип се прави разлика между три форми, които могат да се появят през първите няколко месеца от живота, а също и преди въвеждането на допълнителни храни (вж. Таблица 1).

Табеин 1 Алергичен/еозинофилен ентероколит в кърмаческа възраст

FPIAP: алергичен проктоколит, индуциран от хранителни протеини
FPE: ентеропатия с хранителни протеини.
FPIES: синдром на ентероколит, предизвикан от хранителни протеини (синдром на ентероколит, предизвикан от хранителни протеини)

FPIAP

Индуциран от хранителни протеини алергичен проктоколит (FPIAP) се среща с преобладаване около 0,16% в ранна детска възраст и се счита за преходно явление с добра прогноза. Основният симптом е кръвта в изпражненията на бебета в добро общо състояние, която изчезва в рамките на около една до две седмици след пропускане на задействащия протеин. Кръвните примеси обикновено се появяват през първите 2 до 8 седмици от живота, в единични случаи малко след раждането и при 80% от бебетата през първите 6 месеца. Патофизиологията на FPIAP е неясна. Изглежда има локална имунологична реакция. Типичната характеристика е изразена нодуларна хиперплазия при колоноскопия и еозинофилия в лигавицата на дебелото черво. Последните проучвания показват, че промененият микробиом може да бъде определящ фактор.

Клинични характеристики: Основната характеристика на FPIAP е кръвта в изпражненията - със или без слуз - при здраво бебе, което процъфтява нормално. Диарията се наблюдава рядко и симптомите обикновено се развиват постепенно. FPIAP се среща както при кърмене, така и при кърмачета (на краве мляко или на соя). Кравето мляко изглежда най-честият причинител на FPIAP, последвано от соя и яйце. В едно проучване симптомите изчезват при кърмените бебета след елиминиране на краве мляко при 65%, яйце при 19%, царевица при 6% и соя при 3%, с множество задействащи храни, налични при 5% от бебетата.

Диагноза: Кървави изпражнения при здраво изглеждащо бебе и изчезване на кръв в присъствието на предполагаемия хранителен протеин. Препоръчва се пробаторно презареждане с непокътнат протеин от краве мляко след елиминираща диета от 2 до 4 седмици. Диагнозата на алергията, която не е рутинно посочена, е безвкусна, кожните тестове за убождане и IgE-медиираните тестове за сенсибилизация са предимно отрицателни.

Диференциални диагнози: идиопатичен преходен колит при новородени, анални фисури, некротизиращ ентероколит, инфекции, стомашно-чревна обструкция и нарушения на коагулацията.

лечение

Избягване на алергени: Интервенцията обикновено включва елиминиране на протеини от краве мляко в майчината диета и/или преминаване към екстензивно хидролизирана адаптация за кърмачета. Видимата ректална кръв обикновено изчезва в рамките на 3 до 4 дни, най-късно в рамките на 2 седмици. Препоръчително е да продължите да кърмите, дори ако кървенето продължава, след като кравето мляко е елиминирано от майчината диета. В тези случаи може да се помисли за елиминиране на други храни като соя, яйце, пшеница или ориз, но с документиране на симптомите. Ако симптомите не изчезнат въпреки продължителната елиминационна диета, при иначе здраво бебе трябва да се има предвид, че може да се наблюдава спонтанно изчезване на кървенето, без да се променя диетата на майката. За кърмачета, хранени с адаптирано мляко, се препоръчва предимно използването на интензивно хидролизирано мляко за кърмачета и, ако няма отговор, преминаване към мляко с формула на основата на аминокиселина).

Повторно въвеждане на храна: В повечето случаи повторното въвеждане може да стане преди първата година от живота. Ако симптомите се повтарят, препоръчваме да опитате отново след 6 (до 12) месеца. Ако няма данни за по-ранна незабавна реакция от анамнезата, храненето може да се извършва постепенно у дома.

Прогноза: Болестта се самоограничава и прогнозата е добра. Само малка част от бебетата развиват рецидив или IgE-медииран протеин от краве мляко или друга хранителна алергия. Развитие на толерантност обикновено може да се очаква на възраст от 1 до 3 години. Ранното появяване на симптомите и лошата анатомия на атопията изглежда имат благоприятна прогноза, особено при кърменото дете.

FPE
Разпространението на ентеропатия, индуцирана от протеини (FPE), е неизвестно. Болестта обикновено се проявява в рамките на няколко седмици след въвеждането на формула на протеин от краве мляко, обикновено през първите 1 до 2 месеца от живота и рядко след 9 до 24 месеца. Патофизиологията на FPE е неясна.

Клинични характеристики: Хроничната диария, придружена от процъфтяване с малабсорбция, повръщане, анемия и хипоалбуминемия, са основните характеристики на FPE. Симптомите на FPE могат да се появят в рамките на няколко часа до 4 седмици след започване на приема на съответните хранителни протеини.

Диагноза: Хранителна алергия, свързана с хронична диария, малабсорбция и доказателства за еозинофилна ентеропатия. Конкретен тест или диагностична процедура - не е на разположение. Кожните тестове за убождане или специфичните стойности на IgE обикновено са неефективни. Най-честите причини за симптоми са краве мляко, соя, пшеница, говеждо месо, банани и яйца. Диагнозата на FPE се потвърждава чрез биопсия на тънките черва. Обикновено има променени вили, хиперплазия на крипти, възпалителни инфилтрати, както и лимфонодуларна хиперплазия и увеличаване на интраепителните лимфоцити. И накрая, за да се потвърди FPE, е необходимо пробаторно въздържане от предполагаемия хранителен протеин и последващо презареждане.

Лечение: Кравето мляко, соята, яйцето, пшеницата или други подозрителни храни се елиминират от диетата. Повторното въвеждане на храна става след контролирани (домашни) тестове за стрес. Симптомите обикновено се появяват в рамките на 3 дни до 3 седмици след хранене. Препоръчва се професионален съвет за диета, за да се постигне подходяща за възрастта и балансирана диета и да се избегнат ненужни диетични ограничения.

Прогноза: Прогнозата е благоприятна в повечето случаи, а поносимостта към храна обикновено се подобрява между 1 и 3 годишна възраст. Известни са обаче и някои хронични случаи на FPE с продължителност в училищна възраст.

FPIES

Основната клинична характеристика на тази форма на силен синдром на ентероколит, свързан с хранителни протеини (FPIES), е повтарящо се повръщане с понякога заплашително намалено общо състояние. Допълнителни симптоми могат да се видят в Таблица 1. В ранна детска възраст протеините от краве мляко или соята са основните задействащи фактори, а след въвеждането на допълнителни храни, различни други храни като зърнени храни, овес, ориз, риба, яйца и птици стават под въпрос. Чуждите протеини в кърмата практически никога не предизвикват FPIES. Най-голямата заплаха при остър FPIES е хиповолемичният шок и постоянното повръщане. Бързото интравенозно подаване на течности и сплотеното наблюдение на кръвообращението в подходяща среда (отделение за интензивно лечение) са от решаващо значение.

Прогноза: По-голямата част от кърмачетата с FPIES развиват толерантност към протеините на кравето мляко до 2-годишна възраст, а разширена толерантност към храната може да се очаква до 3 до 5-годишна възраст.

Еозинофилен езофагит

Еозинофилният езофагит (EoE, еозинофилен езофагит) също е една от не-IgE-медиираните хранителни реакции). Първите описания на болестта датират от края на 70-те години, но EoE не се възприема като отделна клинико-патологична единица до края на 90-те години. В западните популации днес се предполага разпространение от 1-4 пациенти на 10 000 жители, като различни проучвания показват нарастваща честота през последните години. Пациентите с EoE са за предпочитане мъже (70-80%), типичните възрастови върхове при диагностицирането са юношеството и младата възраст. Над 50% имат допълнителни алергични заболявания като риноконюнктивит, астма или екзема и до три четвърти имат положителна фамилна анамнеза за атопия.

В патогенезата се обсъждат взаимодействията между генетичното предразположение и факторите на околната среда. Подобно на екзема или бронхиална астма, EoE също има Th2-контролиран имунен отговор с, по-специално, повишена експресия на IL-5 и IL-13. Еотаксинът (пептид) играе ключова роля при набирането на еозинофили.

Клинични симптоми и диагноза

Клиничното представяне на EoE е много различно в различните възрастови групи. При кърмачета и малки деца хранителните затруднения, повръщането или рефлуксът са на преден план, при малките ученици гаденето, гръдната гръдна или епигастрална коремна болка могат да бъдат основният симптом. Колкото по-възрастен е пациентът, толкова по-честата дисфагия е водещият симптом за твърдо, сухо хранене). Пациентите обаче много бързо намират индивидуални стратегии за избягване на тези симптоми, като избягват съответните храни, стават много бавни ядещи или използват вода, за да помогнат за измиването на химуса. Следователно съответните симптоми трябва да се търсят много внимателно в анамнезата и да се попитат за тях. Остро, пациентът може да се появи с болна болка в хранопровода, най-често след ядене на месо или колбас.

EoE не може лесно да се диференцира клинично, тъй като симптомите са еднакви или подобни на тези при гастроезофагеална рефлуксна болест (GÖR болест). В крайна сметка трябва да се има предвид EoE, ако има или дисфагия, или симптомите на GÖR не реагират или реагират само частично на терапия за потискане на стомашната киселина.

илюстрация 1 обобщава диагностичния алгоритъм в случай на клинично подозрение за EoE). В случай на клинично подозрение е показан гастроскопски преглед. Макроскопски често има надлъжна бразда на хранопровода, дифузно крехка лигавица (така наречената лигавица „креп хартия“) или бяло изпъкване на лигавицата, което макроскопски лесно може да бъде объркано с млечен езофагит. Хистологично обаче това съответства на микроабсцеси на еозинофилни гранулоцити. По-рядко в детството хранопроводът може да приеме множество пръстеновидни образувания, което води до трахеа-подобен аспект ("т.нар. Трахеализация").

Типични ендоскопски аспекти са в Фигура 2 съставен. Хистологичните диагностични критерии изискват дистално и проксимално възпаление на хранопровода с 15 еозинофили на зрително поле (поле с висока мощност, HPF; = 400-кратно увеличение в микроскопа). Инфилтрацията на еозинофили, от друга страна, не е патогномонична за EoE; трябва да се имат предвид различни диференциални диагнози6).

С оглед на голямото разпространение на хранителни алергии и честата сенсибилизация към аероалергени, алергологичното изясняване би било очевидно. Тъй като EoE не е класически IgE-медииран имунен отговор, няма стандартизация на идеална комбинация от тестове и също така няма консенсус относно терапевтичната интерпретация на алергологичните тестове “).