Ендокринологично ръководство за болести по остеопороза

остеопороза е състояние, което принадлежи към категорията на болестите "безшумен убиец" и което се състои от при промяна на количеството (намаляване на костната минерална плътност - КМП) и качеството на костите (промяна в микроархитектурата на костите и белтъчната матрица без колаген в техния състав), които определя костна крехкост? и повишен риск от фрактури.

СЗО определя остеопороза в условия на КМП под -2,5 стандартни отклонения, в сравнение със средната стойност за здрави хора на възраст 25 години (когато костният капитал е максимален). Остеопорозата е често срещана при жени в менопауза, но може да се появи при всеки (включително мъже) с хормонален дисбаланс, хронични заболявания или остеопенично лечение. Това заболяване значително променя качеството на живот на засегнатите пациенти поради хронична болка и риск от фрактури. Причината за остеопорозата е дисбалансът между резорбцията и костната минерализация, който се влошава с напредването на възрастта: по този начин костният капитал на индивида се увеличава бързо до възрастта 25-30 години (когато е максимална), след което преминава през плато до 45-50 години, след което започва да намалява с 0,5-1% годишно (свързана с възрастта загуба); спадът на костната минерална плътност е дори по-голям при жените в постменопауза (1-2%/годишно), поради загубата на костния анаболен ефект на естрогенните хормони.

Епидемиологични данни и значението на остеопорозата

В световен мащаб се смята, че има около 10 милиона души с остеопороза и още 34 милиона с ниска КМП (в стадия на остеопения).

Всяка година в САЩ се случват над 1,5 милиона фрактури поради остеопороза. Около 90% от всички фрактури на тазобедрената става и гръбначния стълб са свързани с остеопороза.

Доживотен риск от фрактури на фрактури на тазобедрената става, гръбначния стълб или предмишницата е 40% при кавказки жени и 13% при кавказки мъже.

Рискът от фрактури обикновено е по-висок при жените, отколкото при мъжете, тъй като менопаузата настъпва по-рано - около 50-годишна възраст и се характеризира с рязък спад в нивата на естроген в сравнение с андропаузата, който настъпва по-късно - при 70-80 години и което не свързва тежък хормонален спад (като се има предвид, че половите хормони - както мъжки, така и женски - имат важна костна анаболна роля).

Въпреки факта, че фрактурите на тазобедрената става при азиатците са по-редки, отколкото при кавказките, 33% от всички остеопоротични фрактури се случват в Азия (вероятно поради числеността на популацията).

Остеопорозата е важна поради риска от фрактури, които тя асоциира и която има висок процент на заболеваемост и смъртност, особено сред населението над 60 години. Остеопоротичните фрактури най-често засягат шийката на бедрената кост, телата на гръбначните прешлени и предмишницата (около 90% от фрактурите с тези места се дължат на остеопороза). Пациентите с остеопороза могат също да получат фрактури на раменната кост, ребрата, таза, глезена или ключицата (между 50 и 70% от тях са фрактури на крехкост при остеопороза).

Остеопоротичните фрактури са основен обществен здравен проблем. Честотата им е 2 пъти по-висока от тази при коронарни и мозъчно-съдови инциденти, взети заедно.

Важността на фрактурите на тазобедрената става е във факта, че те свързват заболеваемостта и повишената смъртност. Честотата при жените между 65 и 69 години е 2: 1000 пациенти-години, а във възрастовата категория 80-84 години от 26 до 1000 пациенти-години. В САЩ смъртността на хоспитализирани пациенти от фрактура на тазобедрената става е 20% през първата година. Освен това 20% от пациентите с анамнеза за фрактура на тазобедрен колан се нуждаят от домашна грижа и 50% от оцелелите никога няма да си възвърнат мобилността. Разходите, разпределени за пациент с фрактура на тазобедрената става, са подобни на тези, необходими за грижа за пациент с инсулт.

Вертебрални фрактури

Вертебралните фрактури са населени места с намаляване с повече от 20% или 4 mm на височината на гръбначното тяло. Честотата им е ниска под 50 години, но нараства експоненциално след тази възраст. Най-честото място е тораколумбалната връзка (T12-L1) и средната част на гръдния отдел на гръбначния стълб. Вертебралните фрактури представляват най-големия процент от всички остеопоротични фрактури и "предсказват" по-нататъшни усложнения на заболяването: около 50% от пациентите, страдащи от вертебрална фрактура, по-късно ще направят други фрактури. Намаляването на височината вследствие на фрактура на гръбначно тяло може да доведе както до дихателни разстройства (поради нарушена динамика на гръдния кош), така и до депресивни прояви, породени от грозния външен вид. Не на последно място, вертебралната фрактура включва 6-8 седмици интензивна болка и увеличаване на заболеваемостта в сравнение с общата популация.

Фрактури на предмишницата

Фрактурите на предмишницата се наблюдават най-рано при пациенти с остеопороза. Честотата им нараства бързо при жените непосредствено след менопаузата и достига плато след 60 години (възраст, при която честотата на фрактурите на шийката на бедрената кост се увеличава, поради тенденцията на възрастните хора да падат върху бедрото). Жените с фрактури на дисталния радиус обикновено са слаби жени с ниска сила на трицепсния мускул.

Ниска КМП
напреднала възраст
женски пол
етническа принадлежност (бяла раса, кавказци)
фамилна анамнеза за остеопороза
лична или фамилна анамнеза за костно метаболитно заболяване
анамнеза за фрактура до лека травма
намалено излагане на слънце (основният източник на витамин D е ендогенният синтез, който започва в кожата)
хипогонадизъм: при жените - двустранна оваректомия, химиотерапия, лечение с ароматазни инхибитори, анорексия нервна, аменорея, предизвикана от упражнения, при мъжете - синдром на Klinefelter, орхидектомия, синдром на Kallman, при двата пола - хемохроматоза, лечение с аналози на GnRH, дисгенеза заболявания на хипофизата
ендокринни нарушения: хипертиреоидизъм има заместителна терапия с щитовидната жлеза (хормоните на щитовидната жлеза увеличават костния обмен), хиперпаратиреоидизъм, хиперкортицизъм - ендогенен или ятрогенен
нисък прием на калций (1. първична остеопороза (идиопатична)

чести: тип I (при жени в постменопауза на възраст 50-65 години) или тип II (сенилни или неволни, при двата пола над 65 години)
на детето и младия възрастен

2. вторична остеопороза (при която може да се определи отговорна причина за загуба на кост) - бъбречна недостатъчност, ендокринни заболявания (хипертиреоидизъм, хиперпаратиреоидизъм, хипогонадизъм, хиперкортицизъм, диабет, хиперпролактинемия, акромегалия), храносмилателни заболявания, възпалителни заболявания (възпалителни заболявания, примитивна билиарна цироза, синдроми на хронична холестаза, храносмилателни резекции, синдроми на малабсорбция), ревматични заболявания (ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит), метаболитни и хранителни заболявания (хемохроматоза, порфирия, хомоцистинурия), хематологични заболявания, левкемия, левкемия генетика (натрупване, синдром на Ehler-Danlos, синдром на Марфан), лекарства (хепарин, метотрексат, антиконвулсанти, кортикостероиди, диуретици, антидиабетни средства от клас на тиазолидиндион, аналози на GnRH), продължително общо парентерално хранене.

Остеопорозата обикновено е безшумно заболяване, като клиничните прояви обикновено се проявяват само когато настъпи фрактура. Вертебралната компресия може да доведе до радикулит чрез компресиране на нервните влакна с болка и намаляване на подвижността. Чрез обездвижването, което произвежда, фрактурата на тазобедрената става може да бъде причина за дълбока венозна тромбоза и впоследствие за белодробна тромбоемболия.

Започва с точно измерване на височината на пациента и сравняването му с предишна стойност (оптимална с максималната стойност в младост) - намалението с над 5 cm е надежден индикатор за вертебрална компресия. Наличието на кифоза и намаляването на илиокосталното разстояние (от крайбрежния ръб до горния ръб на илиачния гребен) също сочи към страдание на гръбначния стълб. Фациумът при пълнолуние, свързан със стрии, коремно затлъстяване, бизонна шия и тънка кожа, силно предполагат синдрома на Кушинг. Синият цвят на склерата може да се види в osteogenesis imperfecta. При пациенти със зъбни проблеми броят на изгубените зъби корелира със загубата на КМП. Изследването на външните полови органи може да разкрие признаци на хипогонадизъм.

Образни изследвания

Конвенционалната рентгенография е остаряла поради ниската точност на метода при диагностицирането на остеопороза. За да бъде видима на рентгенова снимка, загубата на кост трябва да надвишава 30-40%. Полезността на конвенционалната рентгенология при остеопороза се дава чрез оценка на трабекулярния външен вид на шийката на бедрената кост (индекс на Сингх), измерването на дължината на оста на бедрената кост и подчертаването на промените в гръбначните тела, които корелират с остеопорозата.

Ултрасонометрията на костите е допълващ метод за измерване на костната плътност, който има предимствата на ниска цена, преносимост и липса на облъчване. Времето за сканиране е около 10 минути. Методът измерва 2 параметъра - SOS (скорост на ултразвук) и BUA (костно ултразвуково затихване) и осигурява индекс на скованост, който корелира 60-70% с DXA. Ултрасонометричната оценка обикновено се прави на калтенеуса, но може да се направи и на пищяла, пателата, дисталния радиус и проксималните фаланги. Особено полезен е като скринингов метод; не може да се използва при диагностика на остеопороза поради ниска чувствителност.

Количествената компютърна томография (QCT) е подобна на DXA по способността си да измери количествено степента на костна загуба и точно да оцени риска от фрактура. За разлика от DXA, QCT осигурява обемно измерване на КМП и прави разлика между трабекуларна и кортикална кост. Методът може да надцени степента на деминерализация на костите, свързана с възрастта или прилагането на глюкокортикоиди, тъй като в тези ситуации мастният компонент на костния мозък се увеличава. Високата цена и по-високото облъчване от DXA (макар и по-ниско от обикновеното CT сканиране) ограничават широкото използване на метода.

Показания за измерване на минералната плътност на костите

DXA се препоръчва за всички жени над 65 години, жени под 65 години в постменопаузален или менопаузален преход с рискови фактори за фрактури, мъже над 70 години, мъже под 70 години с рискови фактори за фрактури, независимо от пола, тези с фрактура на крехкост, състояния или лечения, свързани с риск от остеопороза или желаещи да се подложат на антиостеопорозно лечение.

Лабораторните тестове са полезни при оценка на костния обмен чрез определяне на маркери на остеоформация и остеоресорбция и при уточняване на вторичната причина за остеопороза.

Маркерите за остеоформация отразяват синтеза на нова кост от остеобласти и са представени от: алкална фосфатаза (костен изоензим), остеокалцин, колаген карбокси-краен пропептид I

Маркерите за остеоресорбция отразяват активността на остеокластите и разграждането на колагена и са представени от: амино- и карбокси-телопептиди омрежен колаген I (NTX, CTX, бета-омрежители) в серум или урина, пиридинолин и дезоксипиридинолин в урината.

За да се открие вторичната причина за остеопороза, се препоръчва да се извършат следните тестове: 25-хидрокси-D3, общ калций и йон, серумен фосфор, урея и креатинин, общ протеин и албумин, PTH, TSH, ESR, полови хормони (естрадиол, тестостерон), кортизол серум и урина (и евентуално други динамични тестове за хиперкортицизъм), киселинно-алкален баланс, имуноелектрофореза на серумни и пикочни протеини.

Основната цел на лечението на остеопорозата е да предотврати фрактури. Управлението на пациентите с остеопороза включва борба с рисковите фактори, оптимизиране на начина на живот и диета и фармакологично лечение.

избягвайте пушенето и алкохола
оптимизиране на приема на калций при 1200 mg/ден (500-600 от диета и 500-700 от добавки) за жени в постменопауза
допълване на приема на витамин D с 800-1200 IU/ден
редовни упражнения (ходене, аеробна гимнастика)

Включва антирезорбенти (или антикатаболни) и костни анаболни лекарства:

бисфосфонати - алендронат (Fosamax) 70 mg/седмично или 10 mg/ден, ризедронат (Actonel) 35 mg/седмица, ибандронат (Bonviva) 100 mg/месец, золедронат (Aclasta)
калцитонин (Miacalcic) - инхибира активността на остеокластите
естрогени - на мода в началото на 90-те години, употребата им изчезна поради риска от тромбоемболични събития и рак на гърдата/ендометриума
селективни модулатори на естрогенните рецептори (SERM) - ралоксифен (Evista) 60 mg/ден; лекарства от този клас произвеждат различна експресия на естроген-регулиращи гени в различни тъкани, като активират някои и инхибират други (намаляват риска от хормонално зависим рак на гениталиите)
PTH (Терипаратид, Фортео) - единственото антиостеопоротично лекарство, което действа чрез анаболен ефект
анти-RANKL моноклонални антитела (денозумаб)
стронций ранелат (Osseor) 1 саше на ден
комбинации - Fosavance (алендронат + колекалциферол)