Ендокринни и метаболитни ефекти на антихипертензивните лекарства плейотропни ефекти и последици при
обобщение
Антихипертензивните лекарства намаляват риска от инсулт с 35 до 40% и риска от сърдечно-съдови (CV) заболявания с 20 до 25%. В допълнение към техния хипотензивен начин на действие, те се различават по своята ендокринна и метаболитна активност. Тази статия разглежда ефекта им върху електролитите и върху хормоните, които променят нивата им, като алдостерон, ангиотензин II и мозъчния натриуретичен пептид. Те действат променливо върху различни рискови фактори за CV, като нива на холестерол, чувствителен CRP (C реактивен протеин), както и нива на пикочна киселина и инсулинова резистентност. Докато последният се увеличава под въздействието на бета-блокери и диуретици, той се намалява по време на лечението с някои АСЕ инхибитори и сартани, вероятно отчасти чрез секрецията на адипонектин. Обсъждат се ендокринните странични ефекти на антихипертензивните лекарства, включително рисковете от наддаване на тегло, диабет, подагра, остеопороза, импотентност. Тези нежелани реакции могат да намалят придържането към лечението, поради което препоръчваме комбинацията от ниски дози антихипертензивни лекарства, ако е възможно.
Въведение
Хипертонията, дефинирана от хумералното кръвно налягане (HAT) L 140/90 mmHg, засяга 25 до 30% от възрастното население, а систоличната хипертония, разпространението на която се увеличава с напредване на възрастта, засяга 60% от хората на възраст над 65 години. 1 Всъщност сърдечно-съдовите (CV) рискове, свързани с хипертония, се увеличават веднага щом TAH се повиши над 115/75 mmHg. Антихипертензивните лечения намаляват риска от инсулт с 35 до 40%, риска от сърдечна недостатъчност с 50%, този от инфаркт с 20 до 25% 2,3 и забавят прогресията до бъбречна недостатъчност. В допълнение, някои антихипертензивни лекарства оказват благоприятно метаболитно действие, по-специално върху риска от развитие на диабет. Целта на този преглед на литературата е да детайлизира някои метаболитни и ендокринни ефекти на антихипертензивните лекарства, които могат да модифицират сърдечно-съдовите рискови фактори. Обсъждат се техните ефекти, особено при метаболитния синдром, който свързва хипертонията, затлъстяването, инсулиновата резистентност и дислипидемията4.
Ефект на антихипертензивните лекарства върху системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAA)
Необходимо е да се подчертае вредната роля на алдостерона върху миокарда (фиброза), чиито нива се повишават до двадесет пъти над нормалните стойности в случай на сърдечна недостатъчност. 11 Това обяснява благоприятния ефект на спиронолактон при лечението на сърдечна недостатъчност, при условие че рискът от хиперкалиемия се следи отблизо едновременно с АСЕ инхибитори или сартани, особено в случаи на сърдечна недостатъчност. 12 Не забравяйте, че диуретиците увеличават секрецията на алдостерон, докато АСЕ инхибиторите и сартаните намаляват секрецията.
Доказано е, че еплеренон, селективен алдостеронов антагонист, намалява смъртността с 30% при пациенти със сърдечна недостатъчност (СН) след неотдавнашен инфаркт. За разлика от спиронолактон, еплеренон няма антиандрогенен ефект и не предизвиква гинекомастия или импотентност. 13
Ефекти на антихипертензивните лекарства върху електролитите и върху магнезия (Таблица 1)
Хипонатриемия може да възникне при диуретици, особено в случаи на СН, хипокалиемия, излишък на антидиуретичен хормон (ADH) и излишен прием на вода (жаждата се стимулира от ангиотензин II). Примковите диуретици инхибират реабсорбцията на натрий в медуларната област на бъбреците и по този начин предотвратяват производството на осмотичен градиент, който увеличава клирънса на свободната вода. Тиазидите инхибират реабсорбцията на натрий в дисталната тръба и по този начин предотвратяват изчистването на свободната вода, което увеличава риска от хипонатриемия. 14.21
Ефекти на антихипертензивните лекарства при застойна сърдечна недостатъчност (CHF) и върху мозъчния натриуретичен пептид (BNP)
Антидиабетно действие на антихипертензивните лекарства и стимулиране на адипонектин
Хипертонията и хипергликемията са компоненти на метаболитния синдром, свързан с коремното затлъстяване и има повишено разпространение на инсулиновата резистентност при хората с хипертония. 4 Освен това тези, които се лекуват с ВВ, имат повишен риск (28% в едно проучване) 28 от развитие на диабет. Антихипертензивните лекарства играят основна роля в лечението на диабет, като намаляват както макроваскуларните, така и микроваскуларните (ретинални и бъбречни) усложнения. 29,30 Въпреки това, докато ACE инхибиторите и сартаните намаляват инсулиновата резистентност, 31 тиазидни диуретици, контурни диуретици и BB увеличават тази резистентност, по-специално комбинацията от BBs с тиазиди. 32
Няколко проспективни проучвания показват, че някои АСЕ инхибитори (каптоприл, еналаприл, лизиноприл, периндоприл) и някои сартани (лозартан, кандесартан, валсартан) са способни да намалят появата на нови случаи на диабет с 13 до 32% (средно 25%) в сравнение с плацебо в пет от шест проучвания и в сравнение с атенолол, диуретици или амлодипин в четири други проучвания (Таблица 2). 33-35 Въпреки това, в проучване, фокусирано специално върху пациенти с непоносимост към глюкоза, рамиприл не потвърждава превантивния си ефект върху появата на диабет. 35
Какви са механизмите в началото на този превантивен ефект на АСЕ инхибиторите и сартаните? ?
За разлика от тях, BB, особено атенолол и тиазидни диуретици, намаляват инсулиновата чувствителност. 32 Небиволол е изключение и повишава нивата на адипонектин, както и чувствителността към инсулин. 44 BB увеличават риска от развитие на диабет в сравнение с нелекуваните пациенти. 32 Изглежда, че част от диабетогенния ефект на диуретиците се дължи на ефекта им върху калия, намаляването на калия намалява секрецията на инсулин. 17 Диабетогенният ефект е слаб в случай на корекция на серумния калий и в случай на лечение с дози тиазидни диуретици под 25 mg/ден и с дози торезамид от 2,5 до 5 mg. И накрая, трябва да се отбележи, че моноксидинът, рецепторен агонист за имидазолини, който има централен норадренергичен ефект, намалява инсулиновата резистентност. 45
От клинична гледна точка, в проучването UKPDS (проспективно проучване за диабет в Обединеното кралство) при пациенти с диабет, понижаването на TAH също намалява TAH и микро- и макро-съдовите усложнения на диабета по време на лечение с атенолол или каптоприл. При атенолол обаче е отбелязано наддаване на тегло от 3,4 кг спрямо 1,6 кг при каптоприл и спазването е по-малко добро при атенолол (65%), отколкото при каптоприл (78%). Добавянето на диуретик към конвенционално антихипертензивно лечение дава възможност за намаляване на микро- и макро-съдовите усложнения въпреки диабетогенния ефект на диуретиците, благодарение на получения допълнителен хипотензивен ефект. 29 При диабетици изглежда, че контролът на кръвното налягане е по-ефективен от гликемичния контрол при намаляване на микросъдовите увреждания. 29