Ендоклиничен УНГ рефлукс фаринголарингит
Алгоритъм за диагностика и лечение при рефлуксен фаринголарингит
Моника Войнег 1
1 докторант UMF „Gr.T.Popa Iași“, УНГ специалист Център за диагностика и лечение Dr. Виктор Бабеș ”Букурещ
АЛГОРИТЪМ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗА ФАРИНГЛАРИНГЕАЛЕН РЕФЛЮКС (Резюме):
Фаринголарингеалният рефлукс (LPR) се отнася до обратен поток на съдържанието на стомаха в гърлото и ларинкса. Диагнозата му е трудна поради разнообразие от атипични симптоми, ниска чувствителност на традиционните тестове на стомашно-чревния тракт и липса на консенсус по диагностичния алгоритъм за LPR. Целта на това проучване е да предостави алгоритъм за диагностика и лечение на LPR. Няма път гномоничен симптом или находка, но характерните симптоми валидират индекса на симптомите на рефлукс и резултата от рефлуксните констатации като инструменти при първоначалната диагноза. Първият подход е емпирично медицинско лечение в продължение на 3 месеца, основано на ендоскопски находки при ларингофиберскопия; след това обективна демонстрация на събития с рефлукс, използвайки многоканален интралумален импеданс и мониторинг на pH PPI представляват основата на терапията за пациенти с LPR, но те се нуждаят от по-агресивно и продължително лечение в сравнение с тези със симптоми на стомашно-хранопровода.
Ключови думи: фаринголарингеален рефлукс, мониторинг на рН, инхибитори на протонната помпа.
ВЪВЕДЕНИЕ
Симптоматология и клинични признаци на рефлукс са идентифицирани при 4 до 10% от всички пациенти, наблюдавани от отоларинголози (1). Данните от литературата показват, че над 50% от пациентите с дисфония имат състояния, индуцирани от гастроезофагеална рефлуксна болест (2). Обичайните симптоми и клинични признаци на рефлуксния ларингит са сутрешна дрезгавост, време за загряване на гласа повече от 20-30 минути, халитоза, хемадж, ксеростомия, сабурален език, глобус фаринкс, дисфагия, регургитация на стомашно съдържимо, хронична кашлица, предимно нощна, повтаряща се кашлица, случайна пневмония, ларингоспазъм, декомпенсация на астма, остри инфекции на горните дихателни пътища при деца.
Понякога е трудно да се диагностицира рефлуксният фаринголарингит и неправилната диагноза води до ненужни разходи за обществото. Типичните симптоми на FLR са неспецифични и могат да бъдат причинени от инфекции (бактериални или вирусни), алергия, тютюнопушене, злоупотреба с алкохол (3), така че е важно да имате алгоритъм за диагностика и лечение на това екзезофагеално заболяване, предизвикано от рефлукс.
патофизиология
Честотата на рефлуксния езофагит е относително ниска, тъй като лигавицата на хранопровода в дисталната част на хранопровода има свои собствени механизми на антиацидна защита. Тези механизми включват перисталтика (която чрез произведените движения бързо отстранява киселината от повърхността на лигавицата на хранопровода), лигавичната структура (позволява толерантност на прекъснат контакт със стомашната киселина), способността на погълнатата слюнка да неутрализира киселината в хранопровода, производството на бикарбонат от хранопровода (4). Ларинксът и фаринксът обаче нямат тези защитни механизми, така че излагането на киселина и пепсин може да причини значителни промени на това ниво, докато хранопроводът изобщо не е засегнат. Предварителните данни, съобщени от Аксфорд, предполагат, че лигавицата на ларинкса има различен клетъчен защитен механизъм от лигавицата на хранопровода и че има специфични разлики в експресията на MUC гена и карбоанхидразата в ларинкса и фаринкса (3, 5).
За разлика от ГЕРБ, FLR не се свързва често с киселини и регургитация (само 20% от пациентите, в сравнение с 83% при ГЕРБ, имат тази симптоматика) (1). Няма патогномонични симптоми или клинични признаци за FLR, но настъпват промени в лигавицата на ларинкса, които подкрепят участието на рефлукс в патогенезата: еритем, оток, улцерация, гранулации в аритеноидите и интераритеноидното пространство. (1, 3)
На нивото на хранопровода има физиологични бариери със защитна роля: долният езофагеален сфинктер, двигателната функция на хранопровода с киселинен клирънс, съпротивлението на хранопровода и горния езофагеален сфинктер. Освен това хранопроводът има активно производство на бикарбонат в извънклетъчното пространство; не всички от тези защитни механизми присъстват в лигавицата на ларинкса. Докато ГЕРБ се появява в резултат на дисфункция на SEI, дисфункцията на SES също участва в FLR. Пациентите с ГЕРБ изпитват епизоди на рефлукс, особено при декубитус (през нощта), докато при пациенти с FLR ph-метрията показва, че най-честите епизоди са през деня, в изправено положение.
Промените в ларинкса могат да бъдат причинени от директно увреждане на лигавицата или от вторични механизми. По този начин директното увреждане се дължи на контакта на киселината и пепсина с лигавицата на ларинкса, което води до увреждане на лигавицата. Алтернативно, дразненето на дисталния хранопровод от стомашна киселина може да предизвика вагусно нервно-медииран рефлекс, водещ до хронична кашлица и кръвоизлив, с вторично увреждане на лигавицата на ларинкса (2).
Жлъчният рефлукс може също да причини увреждане на ларинкса (1, 3, 4). В допълнение, последните открития повдигат много въпроси относно патофизиологията на рефлуксния ларингит. Ekley твърди, че намаленият фактор на слюнчен епидермален растеж може да бъде свързан с рефлукс ларингит. Altman открива присъствието на протонната помпа в серумните клетки на ларинкса и каналите на субмукозните жлези (4, 5). Противоречията са многобройни във връзка с патофизиологията на FLR и е доказано, че това не е просто просто механично действие на рефлукса.
ДИАГНОСТИЧНИ
За да се направи правилна диференциална диагноза на симптомите, е необходима задълбочена анамнеза. Най-често ларингитът е лека форма и лекува спонтанно (5); ако продължава, трябва да се определи вероятният етиологичен фактор: вирусни или бактериални инфекции, алергия, злоупотреба с глас, заден дренаж на носа, доброкачествени/злокачествени лезии на гласните струни, FLR. Фактът, че пациентът не се оплаква от киселини и регургитация, не изключва диагнозата FLR.
Американската бронхо-езофагологична асоциация (ABEA) представи проучване, според което най-честите симптоми на FLR са кръвоизлив (98%), хронична персистираща кашлица (97%), глобус фаринкс (95%) и дисфония (95 %). (6)
Белафски разработи въпросник за пациентите, индексът на симптом на рефлукс (RSI) (7), в който пациентите описват тежестта на дисфония, кръвоизлив, затруднено преглъщане, кашлица, чуждо фарингеално усещане, киселини, регургитация . Тъй като в статистическото проучване, извършено за валидиране на този резултат, границата на доверие при пациенти в контролната група е била 13,6 в над 95% от случаите, резултат над 13 се счита за патологичен.
Ларингоскопията играе важна роля при оценката на хроничния ларингит. Класическите промени при рефлуксния ларингит са описани в литературата като "заден ларингит", състоящ се от аритеноиден и интераритеноиден оток и еритем. (3)
Авторът на въпросника за симптомите на рефлукс също разработи оценка на клиничните промени, предизвикани от рефлукс (RFS), която количествено определя клиничните признаци, които могат да бъдат корелирани с наличието на FLR (7, 8). RFS зависи от обективизацията на следните промени: субглотичен оток, камерна облитерация, оток на гласните струни, дифузен оток на ларинкса, хипертрофия на лигавицата на ларинкса в задната част, гранулом или гранулационна тъкан, удебелена ендоларингеална лигавица. Резултатът варира между 0 и 26, а стойност над 7 има 95% диагностична предвидимост за FLR.
Повечето пациенти (60-70%) със симптоми на ларингеален рефлукс имат нормални резултати при ендоскопия на горната част на храносмилателната система, така че се препоръчва използването на този диагностичен метод само при пациенти, които също имат типични симптоми на рефлукс - киселини и регургитация, макар и при тях, специфичността на метода е 83% (1,8).
PH мониторингът, въпреки че се счита за основно изследване в много клинични проучвания, не е идеалният диагностичен инструмент; ако при диагностицирането на ГЕРБ специфичността е над 90%, при FLR тя е само 54-67%, независимо от местоположението на дисталния, проксимален или хипофарингеален езофагеален катетър. (9-11). Освен това мониторингът на рН на проксималното ниво на хранопровода и хипофарингея не е често срещано изследване; освен това няма консенсус относно количеството на рефлукса и броя на рефлуксните епизоди, считани за патологични за лигавицата на ларинкса (1, 7, 9, 11).
Езофагеалният импеданс превъзхожда рНметрията, поради факта, че той също така показва епизоди на некиселинен и газообразен рефлукс; газовият рефлукс е често срещан в ларинкса, поради факта, че газът има по-висока дифузионност и по този начин може да достигне до горните части на ларинкса и фаринкса (11)
ЛЕЧЕНИЕ
Простите и ефективни промени в начина на живот са от съществено значение при контрола на симптомите на ГЕРБ. Пациентите трябва да бъдат информирани за необходимостта от продължително лечение поради рецидиви и хронифициране на ГЕРБ и ФЛР. Промените в начина на живот са лесни за обяснение и прилагане в лечението, а социално-икономическите разходи са ниски.
Прокинетичните агенти са лекарства, които повишават SEI налягането и ускоряват езофагеалния клирънс и изпразването на стомаха; отговарящи на тези критерии са теоретично идеални лекарства за коригиране на патогенетичните механизми на ГЕРБ, но за съжаление те имат много странични ефекти в централната нервна система и сърдечно-съдовата система, дори ако се използват за кратки периоди от време.
Антиацидите облекчават само симптомите на ГЕРБ, без да променят езофагеалния клирънс или активността на езофагеалния сфинктер.
Потискащите киселината агенти са представени от:
- Н2-рецепторни антагонисти, които имат един механизъм на действие: инхибиране на стомашната секреция; те нямат ефект върху SEI налягането или езофагеалния клирънс.
- инхибитори на протонната помпа (PPI).
Инхибиторите на протонната помпа (ИПП) са най-ефективното нехирургично лечение на ГЕРБ. PPI (омепразол, лансопразол, рабепразол, пантопразол, езомепразол) инхибира ензима Н +/К + АТФаза, който катализира крайния етап на киселинната секреция в стомашните париетални клетки. ИПП имат отличен профил на безопасност без странични ефекти (различни от тези, наблюдавани в плацебо проучванията).
Въпреки че ИПП са избраните лекарства при лечението на ГЕРБ, при FLR отговорът на лечението е променлив, като степента на отговор варира в литературата между 60 и 100% (12-15). Тези проучвания подчертават вариабилността на отговора на пациентите с FLR към лечението, необходимостта от лечение на по-дълъг период от време за получаване на резултати (особено при пациенти с тежко увреждане), необходимост от по-високи дози ИПП и бързо повтаряне на симптомите, ако лечението бъде прекратено, което предполага, че дългосрочното лечение е често се изисква при пациенти с FLR.
Процентът на неуспехите е по-висок при пациенти, получаващи PPI веднъж дневно (13). Доказано е, че еднократна доза, сутрин, поддържа антирефлуксния си ефект само за период от 13,8 часа (медиана) (13, 14). Проблемът с повишената нощна секреция на киселина може да е причина за ограничаване на ефекта от вечерната доза PPI (която трябва да обхваща 10,2 часа) до 7 ½ часа (15). Някои пациенти са имали нормално ниво на киселинна секреция само след получаване на високи дози PPI. Нито едно от проведените проучвания не е успяло да докаже, че лечението с ИПП е безспорен метод за ефективно лечение на FLR, така че специалистите трябва да са наясно, че лечението с ИПП не е ефективно във всички случаи.
Въпреки че има тези негативни аспекти при използването на ИПП, при липсата на други методи на лечение основното лечение за това състояние остава. Нещо повече, лечението с ИПП е диагностичен тест сам по себе си, сравним с рН метрията и ларингофиброскопията, като се има предвид, че в клиничните изпитвания специфичността на терапевтичната проба е 55-81% (16, 17, 18).
Лечението с лекарства е ефективно за контролиране на киселинния рефлукс в повечето случаи. Въпреки това, въпреки че контролира симптомите, медикаментозното лечение не коригира механичните промени, които причиняват рефлукс. Освен това пациентите се нуждаят от дългосрочно или неопределено лечение и преустановяването на лечението води до рецидиви. Показанията за хирургично лечение включват постоянни симптоми, въпреки правилното управление на лекарствата, както и непоносимостта на пациентите към лекарства. Хирургията също е алтернатива за пациенти, които са загрижени за цената и последиците от продължителното лечение с наркотици (3, 7, 18).
ЗАКЛЮЧЕНИЯ
При пациенти със симптоми на FLR е много важно да се извърши внимателна анамнеза, общ физикален преглед и ларингоскопия. Ако е налице дисфагия, ще се извърши функционална ендоскопска оценка на преглъщането (ТАКСИ).
Дилемата в този момент е да се извършат първоначални диагностични тестове, главно ph метрия, или да се установи емпиричен терапевтичен тест. Въпреки че pH метрията изглежда идеална, има ограничения: тя не винаги е достъпна, чувствителността и специфичността не са 100%, пациентите нямат епизоди на рефлукс с еднаква честота всеки ден, има вариации в експозицията на киселина на проксималния хранопровод и дистално, с риск от получаване на фалшиво отрицателно ph изследване.
Ако историята и първоначалните изследвания (ларингоскопия) повдигат подозрението за ГЕРБ или FLR, ако има киселини или регургитация (за ГЕРБ) или дисфония, кървене (за FLR), тогава антирефлуксното лечение е подходящ избор.
Ако пациентите не отговорят на това лечение (PPI x2/ден, 12 седмици), ще се извършат показатели на pH и ще продължи антирефлуксното лечение. Липсата на какъвто и да е епизод на киселинно излагане на лигавицата на хранопровода и наличието на адекватно потискане на стомашната киселина (рН> 4,5) предполагат, че медикаментозното лечение е било ефективно или че трябва да се търси друга диагноза, ако симптомите не са изчезнали, въпреки че липсват клинични признаци. В случаите, когато след медикаментозно лечение симптомите не се подобряват, е необходимо да се извършат допълнителни изследвания: езофагеален импеданс, горна храносмилателна ендоскопия (за откриване на състояния като хиатална херния, баретов хранопровод, лезии на лигавицата на хранопровода), транзит на барий, манометрия ( за откриване на субстрат на езофагеална дисмотилитет).
Пациентите, при които симптомите на FLR не се подобряват значително или не се лекуват след медицинско или хирургично лечение, трябва да бъдат наблюдавани за дълги периоди от време поради възможността за развитие на злокачествени заболявания.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Koufman JA, Amin MR, Panetti M. Разпространение на рефлукса при 113 последователни пациенти с нарушения на ларинкса и гласа. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123: 385-388
2. Koufman JA et al. Отоларингологичните прояви на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ): клинично проучване на 225 пациенти, използващи амбулаторен 24-часов мониторинг на рН и експериментално изследване на ролята на киселината и пепсина в развитието на увреждане на ларинкса. Ларингоскоп.1991; 101 (4 pt 2 suppl 53): 1-78.
3. Ylitalo R, Lindestad PA, Ramel S et al. Симптоми, находки на ларинкса и 24-часов мониторинг на рН при пациенти със съмнение за гастроезофаго-фарингеален рефлукс. Ларингоскоп, 2001; 111: 1735-1741.
4. Hanson DG, Jiang JJ. Диагностика и лечение на хроничен ларингит, свързан с рефлукс. Am J Med 2000; 108 (suppl 4a): 112S-119S.
5. McMurray JS, Ford CN. Пресипналост и ларингит. В Rakel RE, изд. Conn’s Current Therapy 2000. Филаделфия, Пенсилвания: WB Saunders Co; 2000: 25-31.
6. Книга DT, Rhee JS, Toohill RJ, Smith TL. Перспективи при ларингофарингеалния рефлукс: международно проучване.Laryngoscope.2002; 112: 1399-1406.
7. PC Belafsky, Postma GN, Koufman JA. Валидност и надеждност на индекса на симптомите на рефлукс (RSI). J Voice. 2002; 16: 274-277
8. Jonaitis L, Pribuișiene R, Kupcinskas L, Uloza V et al. Ларингеалното изследване превъзхожда ендоскопията при диагностицирането на ларингофарингеалната форма на гастро-езофагеална рефлуксна болест. Scand J Gastroenterol 2006; 41 (2): 131-7.
9. Vaezi MF. Ларингит и гастроезофагеална рефлуксна болест: нарастващо разпространение или лоши диагностични тестове? Am J Gastroenterol 2004; 99 (5): 786-8.
10. Ахмед Т, Ваези МФ. Ролята на ph мониторинга при гастроезофагеална рефлуксна болест. Gastrointestinal Endosc Clin N Am 2005; 15 (2): 319-31
11. Vaezi MF, Hicks DM, Abelson TI, Richter JE. Ларингеални признаци и симптоми и гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ): критична оценка на причинно-следствената връзка. Clin Gastroenterol Hepatol 2003; 1 (5): 333-44
12. Delgaudio JM, Waring JP et al. Емпиричен езомепразол при лечението на ларингофарингеален рефлукс. Ларингоскоп, 2003 113: 598-601
13. El-Serag HB, Lee P, Buchner A et al. Лечение с ланзопразол при пациенти с хроничен идиопатичен ларингит: плацебо контролирано проучване. Am J Gastroenterol 2001, 96: 979-83.
14. Gatta L, Vaira D, Sorrenti G et al. Мета-анализ: ефикасността на инхибиторите на протонната помпа за ларингеални симптоми, приписвани на гастро-езофагеална рефлуксна болест. Aliment Pharmacol Ther 2007, 25: 385-92
15. Vaezi MF, Richter JE, Stasney CR et al. Лечение на хроничен заден ларингит с езомепразол. Ларингоскоп, 116: 254-60
16. MetzDC, Childs ML, Ruiz C, Weinstein GS. Пилотно проучване на оралния омепразолов тест за рефлукс ларингит. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 116: 41-6
17. Jaspersen D, Dichl KL, Geyer P, Martens E et al. Диагноза омепразолов тест при предполагаема хронична кашлица, свързана с рефлукс.
18. O. Fraser AG, Morton RP, Gillibrand J. Предполагаем ларингофарингеален рефлукс: изследвайте или лекувайте. J Laryngol Otol 2000; 114: 441-7
19. Ahmed TF, Khandwala F, Abelson TI et al. Хроничен ларингит, свързан с гастроезофагеален рефлукс: проспективна оценка на разликите в практическите модели между гастроентеролозите и УНГ лекарите. Am J Gastroenterol 2008, 101: 470-8
20. Remacle M, Lawson G. Диагностика и лечение на ларингофарингеална рефлуксна болест. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 14 (3): 143-9