Електронни списания на Thieme - Висцерална хирургия Резюме
История на публикациите
Дата на публикуване:
20 декември 2007 г. (онлайн)
Въпрос 1: 60-годишен пациент ви се представя и би искал да се направи скрининг за рак на дебелото черво чрез анимационна телевизионна кампания. Фамилната анамнеза е скучна и пациентът е асимптоматичен. Как може да изглежда тази предпазна мярка?
Превантивната грижа трябва да започне от 50-годишна възраст. Понастоящем за скрининг се препоръчват колоноскопия, сигмоидна видеоскопия и тест на изпражненията за окултна кръв, наричан още FOBT. Колоноскопията превъзхожда останалите методи. Ако решението е взето в полза само на видео копие на Sigmo, това трябва да се комбинира с годишен FOBT. Само FOBT е опция, ако огледалното отразяване бъде отхвърлено и след това трябва да се извършва ежегодно. Други опции са виртуална CT/MRT колонография и имунологично базирани скринингови методи. Последните в момента все още се тестват или не са преобладавали без значително превъзходство, главно по финансови причини.
Въпрос 2: На пациента се прави колоноскопия, която разкрива полип с широка основа 2 cm в диаметър във възходящото дебело черво, който не може да бъде напълно отстранен. Хистологията разкрива части от тубуларен аденом.
Какво допълнително действие препоръчвате на пациента и как обосновавате това?
Около 90% от карциномите възникват от аденоми. Тъй като съществува риск от дегенерация за всеки аденом, трябва да се извърши изрязване на тото по отношение на хистологията. Вероятността за дегенерация е u. а. в зависимост от размера и хистологичния тип. Най-ниската вероятност за дегенерация е например при тубуларни аденоми с размер под 1 cm, тук тя е около 0,4%, най-висока с вилозни аденоми с приседнала форма на растеж и с размер над 4 cm - в този случай до над 70%.
Обикновено ендоскопската резекция на лигавицата е достатъчна за отстраняване, ако е възможно пълно отстраняване, в противен случай аденомът трябва да бъде изрязан локално макроскопски при здрави индивиди чрез колотомия или отстранен чрез резекция на сегмент.
а) други рискови фактори за развитието на колоректален рак и
б) някои данни за епидемиологията, локализацията и хистологията!
Въпрос 4: Какви са а) симптомите и б) усложненията на колоректалния рак
Симптомите са неспецифични и се забелязват само късно, често лимфните възли или отдалечени метастази са налице по време на диагностицирането. Трябва да се спомене анемия, кръв в изпражненията или ректално кървене, нередности на изпражненията, тенезми, състояния на илеус (много късно) и В-симптоми като изкривяване на работата или загуба на тегло. Усложненията могат да включват илеус, кървене и по-рядко перфорация на червата или образуване на фистула.
Въпрос 5: Обяснете накратко UICC стадирането на рак на дебелото черво!
Етап I съответства на ограничение на тумора до субмукозата (T1) или muscularis propria (T2) без метастази в лимфните възли. Етап II съответства на разпространение от Т3 до Т4, т.е.отвъд чревната стена, също без метастази в лимфните възли. Освен това категорията pT3 се разделя на pT3a, b, c и d в зависимост от дълбочината на надуване, измерена в mm. Етап III описва наличието на една или повече метастази в лимфните възли, етап IV наличието на отдалечени метастази.
Въпрос 6: Каква диагностика правите преди резекция на рак на дебелото черво?
В допълнение към анамнезата и клиничния преглед трябва да има на разположение предтерапевтична колоноскопия с биопсия; Освен това трябва да се извърши ултразвук на корема, както и рентгенова снимка на гръдния кош в 2 равнини и определянето на CEA. Ако констатациите са неясни, може да се направи спирална КТ на корема или ЯМР.
Въпрос 7: Как би изглеждал вашият първичен план за лечение на рак на дебелото черво?
За карцином на дебелото черво, за разлика z. Например, все още не са установени неоадювантни терапевтични подходи за рак на ректума, така че местният радикализъм първо трябва да бъде насочен. Това се отнася и за локално напреднали тумори и отдалечени метастази. При дифузна перитонеална карциноза трябва да се вземе индивидуално решение. Ако черният дроб има изразени метастази и първичният тумор определено е асимптоматичен, трябва да се избягва незабавна операция на първичния тумор поради повишената следоперативна смъртност и загубата на време за спешна системна химиотерапия в полза на първичната химиотерапия. След най-късно три цикъла на химиотерапия обаче индикацията за операция за първичен тумор трябва да се обсъди отново.
Въпрос 8: Опишете локалното и лимфогенно разпространение на рак на дебелото черво и последиците от това за операцията. Как изглежда това при рак на ректума?
Карциномите на дебелото черво растат предимно кръгово и първоначално метастазират в периколичните лимфни възли. Ако безопасното разстояние от 2 cm от интрамуралния туморен растеж беше достатъчно, регионалната зона на лимфен дренаж се простира отвъд тази област. Метастазите в лимфните възли се разпространяват по подаващата артерия. Следователно степента на резекция на червата се определя от резекцията на снабдяващите съдове. Ако първичен тумор лежи между два централни съда, и двата трябва да бъдат отстранени централно поради двупосочния лимфен дренаж. Степента на резекцията се основава на зоната на снабдяване на отсечените съдове.
В ректума лимфният дренаж се осъществява от горната част, предимно по протежение на ректалната артерия sup. и долната мезентериална артерия. Дренаж от долната част на ректума през Aa. iliacae internae към пара-аортните лимфни възли е обект на спорове. Граница на безопасност от 5 cm in situ с частична мезоректална ексцизия за тумори в горната трета на ректума и, в зависимост от хистологичната степен, най-малко 2 cm за тумори в средата и долната трета, тук с обща мезоректална ексцизия (TME), се изисква като граница на безопасност за рак на ректума.
Въпрос 9: Как виждате използването на лапароскопия при хирургия на колоректален рак?
За лапароскопска туморна резекция трябва да се използват същите критерии, както при резекция на открит тумор. Най-новите мета-анализи на големи проучвания не показват значими разлики между отворената и лапароскопската техника по отношение на прогнозата, при условие че популацията от пациенти е подбрана съответно.
Въпрос 10: Какво можете да кажете за прогнозата за рак на дебелото черво?
Степента на 5-годишна преживяемост при рак на дебелото черво силно зависи от туморния стадий. Общо е 50-60%. Хистопатологичният етап е определящ. В етап I в момента той е около 90-100%, в етап II около 60-90%, в етап III около 30-80% и в етап IV около 15-20%. Като цяло, 5-годишният процент на преживяемост след R0 резекция на карцином на дебелото черво без метастази в черния дроб е приблизително 85%. Тези числа са силно зависими от центъра.
Въпрос 11: Как трябва да изглежда последващата грижа след колоректален рак и на какъв опит се основава?
85% от рецидивите на колоректален рак се появяват през първите 5 години след операцията. Следователно следващите грижи трябва да се извършват последователно през този период.
Въпреки че последващи грижи в етап I и резекция на R0 не се препоръчват с оглед на ниската честота на рецидиви и благоприятната прогноза, трябва да се има предвид, че метахронните вторични ракови заболявания се срещат при 2-3% от всички преди това болни пациенти. След локална ексцизия, последващи грижи също се препоръчват в етап I, тъй като рискът от локален рецидив се увеличава. Няма последващи препоръки за етап IV.
Проследяването се състои от физически преглед и анамнеза с определяне на CEA и абдоминален ултразвук на всеки 6 месеца в продължение на поне 2 години, след това на годишни интервали. Колоноскопията (вероятно сигмоидна видеоскопия и ректоскопия) се препоръчва след 6 месеца и 3 години. Компютърна томография на корема, ендозонография (за рак на ректума) и конвенционална рентгенова снимка на гръдния кош се използват индивидуално.
Въпрос 11: Как виждате значението на CEA като туморен маркер за колоректален рак в контекста на последващи грижи?
Карциноембрионалният антиген CEA не може да се използва за скрининг и не е специфичен за тумора. Въпреки това, като част от последващи грижи, се препоръчва CEA да се определя на всеки 6 месеца в продължение на поне 2 години. Ако стойността на CEA се увеличи постоперативно, това изисква допълнителна диагностика. Като цяло обаче значимостта на CEA в последващите грижи е ограничена. Така че задайте z. Б. 30% от всички колоректални тумори не са CEA, а някои пациенти с нормални предоперативни стойности дори показват увеличение на CEA следоперативно. Стойността на CEA може да се увеличи и чрез тютюнопушене, цироза на черния дроб и възпалителни заболявания на стомашно-чревния тракт или белите дробове.
Независимо от това, в някои проучвания се наблюдава полза за оцеляването, когато CEA се използва за последващи грижи.
Въпрос 12: Очертайте накратко процедурата след операция за рак на дебелото черво в зависимост от стадия на тумора?
При пациенти с лечебно резециран стадий I и II рак на дебелото черво адювантната химиотерапия обикновено не е показана, с няколко изключения като Б. pT4 тумори, G3 диференциация и след спешни операции. В етап III трябва да се проведе химиотерапия. В етап IV, т.е.когато са налице отдалечени метастази, напр. Б. Чернодробните метастази трябва да бъдат проверени след първична палиативна химиотерапия най-късно след 3 цикъла, независимо дали в случай на ремисия междувременно, резекция на метастази не е възможна при здрави индивиди. Подобно развитие може да се очаква в около 15% от случаите.
Професор доктор. мед. Д-р H. ° С. В. Хохенбергер
Хирургична клиника с поликлиника · Университетска клиника на Университета Фридрих-Александър Ерланген-Нюрнберг