Електронни списания на Thieme - DMW - Германски медицински седмичен резюме
История на публикациите
Дата на публикуване:
22 ноември 2001 г. (онлайн)
Отношението към интервенцията при атеросклеротична стеноза на бъбречната артерия (това не се отнася за стеноза на фибромускулна бъбречна артерия) претърпя забележителна промяна през последните години. След нови методи на интервенция, по-специално разширяване на бъбречната артерия със или без стентиране и нови диагностични процедури, първоначално каптоприлова сцинтиграфия, по-късно спирална КТ и ЯМР ангиография, имаше дух на оптимизъм. Показанието определено беше неподходящо и безкритично широко. Резултатите от няколко контролирани проучвания ([1], [2]) обърнаха махалото и първоначалният прекомерен оптимизъм отстъпи място на определен терапевтичен нихилизъм. Ние сме на мнение, че не трябва да се правят интервенции за всяка доказана артериосклеротична стеноза на бъбречна артерия, но че е напълно възможно при здрав клиничен разум да се изработят рационални индикации, дори ако, разбира се, няма налични контролирани проспективни резултати.
В допълнение към хирургичната интервенция през последните години широко разпространение получи и перкутанната транслуминална дилатация на бъбречната артерия (PTNA) със стентиране. Той е технически успешен във висок процент ([3], [4]). Атеросклеротичната стеноза на бъбречната артерия е частичен аспект на генерализираната артериосклероза, която се проявява в бъбреците. Според по-скорошни проучвания обаче степента на прогресия е значително по-ниска от посочената по-рано. Освен това понастоящем няма контролирани данни за ефекта на неинвазивните терапии, особено за понижаване на липидите, контрол на кръвното налягане, инхибитори на тромбоцитите и др., Върху прогресията на стенозата на бъбречната артерия.
За инвазивни процедури трябва да се обсъдят две индикации:
Терапевтично рефрактерна хипертония и нарушена бъбречна функция.
Холандското проучване DRASTIC [1] показа, че PTNA (но в повечето случаи без стент) не контролира значително по-добре кръвното налягане от медикаментозната терапия при пациенти с терапевтично рефрактерна хипертония. Хипертонията при липса на нормализация след приложение на три антихипертензивни лекарства е класифицирана като резистентна към терапия. Индикацията обаче беше зададена много широко, т.е. Стеноза със стеснение на лумена от 50% или повече. Фактът, че интервенцията има смисъл в отделни случаи се доказва от наблюдението, че в отделни случаи нормализиране на кръвното налягане може да се постигне само при тези пациенти, които са имали PTNA. Тъй като значително увреждане на бъбречната хемодинамика с недостатъчна перфузия се случва само от стеснение на лумена с повече от 70%, ние вярваме, че индикацията във всеки случай трябва да бъде ограничена до пациенти с тежка стеноза на бъбречната артерия ("стегната стегнатост"). За да се провери степента на стеноза, измерването на налягането чрез стеноза или измерване на профила на потока с MRT ангиография е подходящо.
Таблица 1 Индикации за перкутанна транслуминална дилатация на бъбречната артерия (PTNA). Значителна хипертония, рефрактерна на антихипертензивна многократна терапия, с потвърдена високостепенна (> 70% стесняване на лумена) стеноза на бъбречна артерия или двустранна стеноза на бъбречна артерия с документирано бързо нарастване на креатинина или критични епизоди на белодробен оток, особено при пациенти под 60-годишна възраст без атеросклеротична проява в други съдови провинции както и за индекс на резистентност на дуплекс сонография L80 (6)
Индикацията за интервенцията за поддържане на бъбречната функция е още по-малко ясна. По принцип увреждане на бъбречната функция може да се очаква само в случай на двустранна стеноза. Освен това, скорошни проучвания показват, че ако стеноза определено е налице, намалената бъбречна функция често се причинява от допълнителна бъбречна дисфункция, която не е достъпна за PTNA (напр. Холестеролна емболия, гломерулни увреждания с протеинурия, ендотелна дисфункция) ([5]). Ново, все още непубликувано проучване от Утрехт посочва пътя, според който подобрение в бъбречната функция се наблюдава само ако е било документирано ясно повишаване на креатинина през 12-те месеца преди интервенцията.
Няма съмнение, че индикацията за намеса се дава при наличието на така наречения »флаш белодробен оток«, т.е. кризоподобен белодробен оток, възникващ обикновено през нощта без лява сърдечна недостатъчност в резултат на излишък на ренин.
При определяне на индикацията за инвазивна процедура трябва да се имат предвид две точки, които могат да говорят срещу PTNA: (а) Риск от странични ефекти (като холестеролна емболия, висок риск от дисекция) и (б) ограничена продължителност на живота поради артериосклеротични усложнения в други съдови провинции. Показанията за PTNA, които ми се струват разумни, са обобщени в [табл. 1].