Елефантиаза (лимфна филариаза)

елефантиаза това е състояние, характеризиращо се с много голямо увеличение на обема на дадена част от тялото, особено на крайниците. Друга често засегната област са външните гениталии. Елефантиазата се причинява от запушване на лимфната система, което води до натрупване на лимфа в засегнатите области и увеличаване на размера в тези области. Лимфната филариаза е най-честата причина за елефантиаза в световен мащаб, като е изключително сериозен медицински и икономически проблем в ендемичните райони. [1]

Filariasis е група заболявания, които засягат както хората, така и животните, причинени от filaria, паразит от класа нематоди, от ред Filariidae. Досега са описани стотици видове филариазис, но само 8 от тях причиняват заболявания на човешката раса. Филариазата се класифицира според местообитанието на възрастни червеи в гръбначните гостоприемници, както следва:

Кожна филариаза: Loa loa, Onchocerca volvulus и Mansonella streptocerca
Лимфна филариаза:Wuchereria bancrofti, Brugia malayi и Brugia timori
Филариаза на телесните кухини:Mansonella perstans и Mansonella ozzardi.

Паразитите от групата на лимфната и кожната филариаза са най-важните от клинична гледна точка. Други видове филариаза могат да причинят непълни инфекции, тъй като паразитът е нестабилен и не може да достигне зрялост при човешки гостоприемник и не може да произведе ларви в ранен стадий, наречени микрофиларии (например Dirofilaria immitis, Nochtiella repens и D tenuis).

Най-честата филариаза е лимфната филариаза, причинена от паразита Wuchereria bancrofti. На 2-ро място е лимфната филариаза, причинена от Brugia malayi. Паразитът заразява човешки гостоприемник чрез ухапване от насекомо-вектор (комари, мухи). [4], [3]

Географско разпределение

Лимфна филариаза това е проблем от голямо клинично, икономическо и психосоциално значение в ендемичните райони, засягащ и причиняващ увреждания на повече от 40 милиона индивида. Проучванията в индийския субконтинент показват, че личният и професионален живот на пациентите са силно засегнати от болестта, тъй като те не могат да работят дълго време. Разходите за овладяване на това заболяване са изключително високи и възлизат на 842 милиона долара годишно.

Клоновете имат специфично географско разпространение. Например, Wuchereria bancrofti се среща в Африка на юг от Сахара, Югоизточна Азия, Индия и тихоокеанските острови. Brugia malayi има подобно местоположение, но не се среща в Африка на юг от Сахара. Brugia timori се появява на остров Тимор в Индонезия. [5]

Наблюдавано е особено в ендемичните области, изброени по-горе, това разпространение микрофиларемии (броят на ларвите в човешки гостоприемник) се увеличава с възрастта, тъй като възрастните червеи заразяват гостоприемника и се размножават през годините, а ларвите от своя страна стават възрастни със способността да се размножават. Лимфната филариаза се свързва за първи път в детството и повечето индивиди в ендемични райони са били изложени на филариаза в продължение на 3-4 десетилетия от живота. Делът на заразените индивиди остава постоянен.

Подобно на повечето хелминти, възрастните филарии се репликират във вторичен гостоприемник. Броят на възрастните червеи, носени от индивида, не може да се увеличи, докато не се родят нови ларви (микрофиларии). Заразените индивиди, напускащи ендемичната област, ще имат по-малко паразитомия с течение на времето.

Пациентите и пътуващите в ендемични райони трябва да се предпазват от векторни инфекции (комари) и да не се опитват да се лекуват с диетилкарбамазин, тъй като това лечение на пациент, който няма индикации за този тип терапия, може да доведе до менингоенцефалит. Тъй като комарът не е много ефективен вектор, човек трябва да прекара дълго време в ендемична зона, за да се свърже с инфекцията. Неорганизираната урбанизация причинява смесване на населението и увеличава честотата и разпространението на това заболяване в развиващите се страни. [4]

етиология

Комарите от родовете Aedes, Anopheles, Culex и Mansonia са междинните гостоприемници и вектори, техните ухапвания инокулират паразити в гръбначния гостоприемник (човек) и причиняват лимфна филариаза.

Острата лимфна филариаза се причинява от растежа на ларвите и тяхното съзряване на етап 5. Възрастни червеи се намират в лимфните възли и в лимфните съдове, разположени дистално от тези лимфни възли. Женските са с дължина 80-100 милиметра, докато мъжките червеи са с дължина 40 милиметра. [2]

Най-често засегнатите лимфни възли са бедрената и епитрохлеарната области. Абсцеси могат да се образуват в лимфните възли или навсякъде в дисталния лимфен съд на лимфния възел. Инфекцията с В тимор причинява повечето абсцеси.

Клетъчна инвазия с плазматични клетки, еозинофили и макрофаги, заедно с лимфната ендотелна хиперплазия възниква поради повтарящи се епизоди на възпаление. Последицата от възпалителния процес е увреждането на лимфния съд и хроничното натрупване на протеини в тъканите, удебеляването на кожата и появата на хронични стрептококови и гъбични инфекции. Всички тези неща водят до блокиране на лимфната циркулация в засегнатата област и до появата на елефантиаза. Кожата на лица с елефантиаза се характеризира с хиперкератоза, акантоза, излишък на лимфна и мастна тъкан, загуба на еластинови влакна и фиброза.

Елефантиазата, причинена от Brugia malayi, най-често засяга горните и долните крайници, като гениталната патология е много рядка, за разлика от елефантиазата, причинена от Wuchereria bancrofti. [2. 3]

Видове филариаза

Окултна филариаза е инфекцията с филария, при която микрофилариите не се наблюдават в кръвта, но могат да бъдат открити в тъканите на тялото. Окултни синдроми, които се появяват, са следните:

Тропическа белодробна еозинофилия възниква в резултат на имунна свръхчувствителност към антигена на W bancrofti или B malayi. Симптомите са алергични и възпалителни реакции, причинени от микрофиларии и паразитни антигени.
D immitis инфекция причинява увреждане на белите дробове, причинено от незрели червеи Dirofilaria, които достигат до периферията на белия дроб. Ако D immitis се намира в клоните на белодробните артерии, това може да причини белодробен инфаркт. [1]
Онкоцеркозеле са причинени от микрофилариите на Ooncocerca volvulus. Хората с хронична онхоцеркоза са свръхчувствителни към паразитния антиген, имат хипереозинофилия и имат повишени нива на серумен имуноглобулин Е.

Други видове окултна филариаза са:

артрит, причинен от филариаза,
абсцеси на гърдата, причинени от филариаза и
гломерулонефрит с имунни комплекси, свързани с филария.

Лоайоза предава се от мухи манго или хризопски мухи. Реакцията на организма към паразита Loa loa е различна при жителите в райони, ендемични за нерезиденти. Нерезидентите са незабавно симптоматични, въпреки ниските нива на микрофиларии. Нивата на еозинофилите, серумните IgE и антителата са много по-високи, отколкото при заразените жители. [3]

Loa loa менингоенцефалопатия е тежко и често фатално усложнение на тази инфекция. Този синдром обикновено се причинява от прилагането на диетилкарбамазин на лица с повишена микрофиларемия, но може да се появи и при липса на лечение. Диетилкарбамазинът причинява инвазията на филариаза в цереброспиналната течност, което причинява капилярна обструкция, мозъчен оток, хипоксия и кома. Локализирани некротизиращи грануломи също присъстват в отговор на микрофилариоза. При тези пациенти също могат да се появят ендомиокардна фиброза, нефротичен синдром, нефритичен синдром и венозна тромбоза. [2]

Жизнен цикъл

Жизненият цикъл на филарията, подобно на този на другите нематоди, се състои от 5 етапа на развитие в гръбначен гостоприемник (човек) и изисква антропод като посредник между гостоприемника и вектора. Възрастните женски червеи произвеждат хиляди ларви или микрофиларии в ранен стадий, погълнати от векторно насекомо, което се храни с кръвта на гостоприемника (човека), мъжът, който носи възрастния червей, генерирал микрофилариите. Микрофилариите имат уникален циркаден цикъл, веднъж пуснат в периферната циркулация. Векторните членестоноги (комари и мухи) също имат циркаден ритъм на хранене с кръвта на човешкия гостоприемник.

Микрофилариите преминават през два други етапа на развитие в насекомото, което ги е погълнало и стават ларви на третия етап от развитието. Те се инокулират обратно в гръбначен гостоприемник, когато антроподите се хранят с кръв. Тези ларви преминават през дермата и навлизат в регионалните лимфни съдове. През следващите 9 месеца ларвите стават възрастни червеи (дълги между 20 и 100 милиметра). Възрастен червей филария може да оцелее около 5 години.

Предварителният период това е периодът между ухапването от насекомото и появата на микрофиларии в кръвта и продължава 12 месеца.
Факторите, влияещи върху жизнения цикъл на филариазата, са: броят на възрастните червеи в лимфните съдове, продължителността и нивото на излагане на ухапвания от насекоми, броят на вторичните бактериални и гъбични инфекции и степента на имунен отговор на гостоприемника. [5], [2]

Инфекциите с филариаза генерират значителен възпалителен имунен отговор, който участва в развитието на обструкция на лимфните съдове. Повишава нивата на имуноглобулин Е и имуноглобулин G4, вторични спрямо антигени на мъртви червеи, които стимулират имунния отговор със стимулация на лимфоцитите Thelper2.

Проучванията показват, че има фамилна тенденция към лимфна обструкция, генетична чувствителност, тъй като гените гостоприемници влияят на податливостта към появата на лимфедем. Хората с полиморфизми на ендотелин 1 и TNF II са по-склонни да развият заболяването.

Пренаталната експозиция изглежда важен фактор за повишаване на имунната толерантност към паразитния антиген. Следователно хората в ендемични райони често са асимптоматични до късно в хода на заболяването и имат много голямо натоварване от паразити, докато новопристигналите в тази общност индивиди имат много по-бързи и ранни имунни реакции и много по-тежки клинични симптоми, дори и нисък титър на паразитите. [5]

Клинична картина

Симптомите на елефантиаза зависят от паразитните видове и могат да бъдат остри и хронични. Около 70% от заразените индивиди остават безсимптомни. Симптомите обикновено се проявяват едва в юношеството или в зряла възраст (в популацията на ендемични райони), защото тогава натоварването с червеи достига своя максимум.

Тъй като филариазата е рядкост в индустриализираните страни и Западното полукълбо, първоначално диагнозата може да бъде несигурна, за да се избегнат грешки, се изисква строга анамнеза на пациента с анамнеза за пътуване до ендемични зони за различни заболявания. [2]

Лимфната филариаза има клинична еволюция, разделена на 3 етапа:

Асимптоматична микрофиларемия: само пациенти с много високи нива на натоварване с микрофилария могат да развият остри и хронични възпалителни грануломи, вторични след деструкцията на далака. Също така тези с много висока микрофиларемия могат да имат бъбреци (урина с млечен цвят поради голямото количество лимфа). Повечето пациенти на този етап обаче са безсимптомни.
Остър аденолимфангит.
Хроничен лимфедем, необратим.

Симптомите на лимфната филариаза се появяват поради наличието на възрастни червеи, пребиваващи в лимфните съдове и са представени от:

треска,
ингвинална или аксиларна лимфаденопатия,
тестикуларна и/или ингвинална болка,
ексфолиране на кожата,
оток на крайниците или скротума.

Острите симптоми, които се появяват при елефантиаза, са:

остър аденолимфангит,
треска без асоцииран аденит,
белодробна тропическа еозинофилия. [1], [3]

Световната здравна организация е класифицирала тежестта на отока на 3 етапа:

Обратим оток при повдигане на крайника
Необратим оток при повдигане на крайника
Тежък оток със склероза и кожни промени

Хидроцеле е най-честата проява на хронична инфекция с W bancrofti при мъже в ендемични райони.
Хилурия може да се появи и при хронични инфекции поради загубата на голямо количество мазнини и протеини в урината, което води до установяване на хранителни дефицити. [4], [2]

Диагностична

Стандартният метод за диагностициране на активна инфекция е идентифициране на микрофиларии в цитонамазка от периферна кръв при микроскопско изследване. Микрофилариите, които причиняват лимфна филариаза, циркулират през кръвта през нощта (факт, наречен нощна периодичност). Следователно кръвта трябва да се събира между 22:00 и 10:00, за да съвпадне с появата на микрофиларии. Ще се използват петна от еозин от Giemsa и Hematoxylin.

Серологичните техники са алтернатива на микроскопското откриване на филариаза при диагностицирането на лимфна филариаза. Пациентите с активна инфекция с филария обикновено имат повишен титър на имуноглобулин Е в кръвта и много висок титър на имуноглобулин G4.

При пациенти, които вече са развили голям лимфедем (елефантиаза) много години след инокулиране на инфекцията, лабораторните изследвания обикновено са отрицателни. [1], [3]

Лечение

Управлението на лекарства при инфекция с филария трябва да бъде специфично и да се основава на типа микрофиларии (подтип на филария), открити в кръвта.

Масовото приложение на лекарства намалява предаването на инфекцията и заболеваемостта от заболяването чрез намаляване на титъра на микрофилариите, което определя появата на неоптимални нива за предаване през вектори. Например, ежегодно масово лечение с албендазол и ивермектин е необходимо, за да се прекъсне предаването на W bancrofti, което причинява лимфна филариаза (елефантиаза).

Ивермектин се счита за предпочитано лечение за терапия на лимфна филариаза с W bancrofti. Добавянето на албендазол увеличава отговора към терапията. Доксициклинът също е много полезен.

Пациенти с асимптоматична микрофиларемия могат да бъдат лекувани с детилкарбамазин под строго внимание с трескави реакции, които могат да предполагат менингоенцефалит като неблагоприятен ефект. Антихистамините и стероидите лекуват аденолимфангиит. Антибиотиците се добавят за лечение на възможна вторична инфекция.

лимфедемът, който все още не е достигнал нивото на елефантиаза, може да бъде лекуван със стероиди, които могат да намалят подуването на тъканите. Лекият и умерен оток намалява след 6 седмично лечение. Компресионни превръзки могат да се използват и за справяне с хроничен оток.

Лечението на бъбреците се извършва чрез въвеждане на диета с ниско съдържание на мазнини, с високо съдържание на протеини и триглицериди със средна верига.
Голямото хидроцеле и скроталната елефантиаза могат да бъдат лекувани чрез хирургична ексцизия. Коригирането на елефантиаза на крайниците с операция е много трудно и много по-малко успешно, тъй като изисква множество процедури и кожни присадки. [2. 3]

Прогноза и наблюдение

Прогнозата за инфекция с филариаза е добра в случаите, когато инфекцията е разпозната и лекувана рано. Болестите, причинени от филариаза, рядко са фатални, но причиняват големи последици и усложнения, които водят до неспособност на пациента да работи и да води нормален живот, като произтичащите икономически разходи са огромни.

Заболеваемостта от човешка филариаза се определя главно от реакцията на гостоприемника към появата на микрофиларии и развитието на възрастни червеи в различни области на тялото.

Мониторингът на пациентите включва проследяването им за период от 12 месеца с изследване на периферна кръв чрез цитонамазки за откриване на микрофиларии. Планът за лечение на диетилкарбамазин ще бъде спазен и наблюдаван, тъй като спазването на терапията е много ниско и неправилно приложеното лечение може да доведе до усложнения и сериозни странични ефекти като менингоенцефалит.

Пациентите с лимфна филариаза имат по-висок риск от развитие на други паразитни инфекции, тъй като областите, ендемични за филариазис на Bancrofti, са ендемични и за други паразити. Следователно, след спиране на лечението, пациентите трябва да бъдат наблюдавани за симптоми, характерни за други паразитни инфекции. [1], [5], [4]