Ефикасността и безопасността на ривароксабан при профилактика на рецидивиращ инсулт при пациенти с
- КЛЮЧОВИ ДУМИ: вторична профилактика на исхемичен инсулт, предсърдно мъждене, орални антикоагуланти, ривароксабан, вторична профилактика на исхемичен инсулт, предсърдно мъждене, орални антикоагуланти, ривароксабан
Приблизително всеки четвърти удар е повтарящо се събитие [1]. През последните години Руската федерация постигна значителен напредък в намаляването на смъртността от инсулт, поради което броят на оцелелите пациенти, които се нуждаят от вторична профилактика на съдови събития, се увеличи. Вторичната превенция се отнася до предотвратяване на повтарящ се инсулт, ако пациентът вече е претърпял инсулт (исхемичен или хеморагичен), или предотвратяване на първия удар след преходна исхемична атака (TIA).
При пациенти, преживели TIA или инсулт, рискът от исхемичен инсулт след TIA е 12 пъти по-висок, отколкото при пациенти на същата възраст и пол без TIA [1]. Освен това при пациентите след TIA рискът от исхемичен инсулт е по-висок през първите няколко седмици и месеци: повече от 20% от инсултите след TIA се случват през първия месец, а почти половината се случват през първата година [1]. Вероятността от развитие на инсулт също е по-висока при повтарящи се TIA [1]. Оцелелите след инсулт имат значително (9 пъти!) Увеличаване на риска от повтарящ се инсулт в сравнение с показателите в общата популация на лица от същата възраст и пол [2]. В допълнение, пациентите с инсулт имат два до три пъти повишен риск от инфаркт на миокарда, нестабилна стенокардия и внезапна смърт [3]. В тази връзка такива пациенти трябва да предотвратят не само мозъчни, но и сърдечни усложнения.
Предсърдното мъждене е един от предикторите както на първия, така и на рецидивиращия инсулт [1]. Като цяло кардиогенната церебрална емболия е отговорна за приблизително 20% от исхемичните инсулти [4]. Около половината от случаите имат анамнеза за неклапно предсърдно мъждене, в една четвърт от случаите - лезии на сърдечните клапи и в почти една трета от случаите - париетален тромб в лявата камера [4]. Сред всички пациенти с предсърдно мъждене относителният риск от инсулт е най-висок (2,5 пъти) при пациенти с анамнеза за инсулт или TIA [2].
По този начин, дозирането на варфарин е много ефективно за предотвратяване на инсулт при предсърдно мъждене: рискът от инсулт е намален с 64% според мета-анализ на клинични проучвания [5]. Въпреки това, антагонистите на витамин К като варфарин имат значителни ограничения при употребата им. На първо място, варфаринът се характеризира с много тесен терапевтичен диапазон, в рамките на който антикоагулантният ефект осигурява достатъчна защита срещу инсулт с нисък риск от хеморагични усложнения [6]. За наблюдение на антикоагулантната активност на антагонистите на витамин К се използва INR, който позволява стандартизирана оценка на тенденцията за образуване на кръвни съсиреци в кръвна проба. Когато INR е по-малко от 2,0, рискът от исхемичен инсулт се увеличава рязко, което показва недостатъчна антикоагулация [6]. При INR по-висок от 3.0, вероятността от развитие на опасно хеморагично усложнение - вътречерепен кръвоизлив - се увеличава, тоест говорим за прекомерна антикоагулация [6]. По този начин основната задача на терапията с антагонист на витамин К е да се постигне и след това да се поддържа INR на ниво от 2,0 до 3,0 [7]. На практика обаче постигането и поддържането на INR в целевия диапазон често е трудно, тъй като антагонистите на витамин К се характеризират с бавно развитие и край на ефекта и са обект на многобройни взаимодействия с храни и лекарства (има около 200 (!) Лекарства които увеличават или намаляват активността на варфарин) [8]. Следователно на фона на употребата на варфарин е необходимо постоянно и редовно проследяване на антикоагулантния ефект и чести корекции на дозата, което рязко намалява придържането към лечението. Не е изненадващо, че поради тези ограничения, според специално проведени анализи, до 50% от пациентите, които могат и трябва да бъдат лекувани, не получават антикоагулантна терапия [9].